Пероральная сахароснижающая терапия. Пероральные гипогликемические препараты Лечение пероральными сахароснижающими препаратами при сахарном диабете

Сахарный диабет (СД) является серьезной медико-социальной проблемой практически всех стран мира. В последнее время отмечена тенденция к росту заболеваемости диабетом. В настоящее время в мире зарегистрировано более 150 млн. больных СД типа 2 .

Согласно прогнозам ВОЗ, к 2025 г. ожидается увеличение числа больных СД до 300 млн. человек.

На сегодняшний день доказано, что СД типа 2 (СД 2) является гетерогенным заболеванием, развитие которого обусловлено наличием инсулинорезистентности и нарушением секреции инсулина ß-клетками островков поджелудочной железы.

Первостепенной задачей лечения СД 2 является достижение компенсации заболевания на протяжении длительного времени. Крупнейшее проспективное клиническое исследование UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) убедительно показало, что нормализация гликемии предупреждает или задерживает развитие всех осложнений СД 2. Снижение уровня HbA1c на 1% приводит к уменьшению общей смертности на 21%, сердечно-сосудистой заболеваемости - на 14%, нарушений микроциркуляторного русла - на 37%. Вместе с тем при снижении уровня HbA1c на 2 и 3% риск смерти при СД 2 уменьшается на 42 и 63% соответственно. Другое крупное исследование - DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe) - показало, что постпрандиальная гипергликемия (до 11 ммоль/л) ведет к увеличению сердечно-сосудистой смертности в 2 и более раза вне зависимости от уровня гликемии натощак. Прогрессирование распространенности СД 2 сопровождается 2-3-х кратным возрастанием кардиоваскулярной патологии.

Основными принципами лечения СД 2 в настоящее время являются:

• диетотерапия;
• назначение пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) и инсулина;
• обучение больных, в т.ч. самоконтролю уровня гликемии;
• профилактика и раннее начало лечения диабетических осложнений.

Если физические нагрузки и диетотерапия не могут привести к удовлетворительной компенсации углеводного обмена, то следующим этапом лечения СД 2 является терапия одним или комбинацией ПССП.

В настоящее время для терапии больных СД 2 имеется широкий арсенал средств, способных воздействовать практически на все известные звенья патогенеза данного заболевания (), а в сочетании с субкалорийной диетой, физическими нагрузками, обучением и самоконтролем - обеспечить достижение компенсации углеводного обмена.

Механизмы действия ПССП различны, но в целом направлены на устранение трех основных метаболических нарушений, приводящих к гипергликемии. Это нарушение секреции инсулина поджелудочной железой (ПЖЖ), периферическая инсулинорезистентность, избыточная продукция глюкозы печенью. Еще один механизм действия ПССП - замедление всасывания глюкозы в тонком кишечнике, снижающее постпрандиальную гликемию.

При выборе того или иного препарата важно представлять себе, какой механизм доминирует в развитии СД 2 у данного конкретного больного. У лиц с избыточной массой тела преобладает инсулинорезистентность, а у лиц с нормальной или пониженной массой тела - снижение секреции инсулина. Оба механизма редко существуют в изолированном виде и, как правило, сопутствуют друг другу.

Производные сульфанилмочевины

Производные сульфанилмочевины (ПСМ) относятся к группе секретагогов, т.к. их действие основано на способности стимулировать секрецию инсулина ß-клетками ПЖЖ, особенно в присутствии глюкозы. Все ПСМ имеют в целом сходную структуру, а их фармакологический эффект опосредуется через единый механизм. Препараты связываются со специфическими рецепторами на плазматической мембране ß-клеток (). Это приводит к быстрому закрытию АТФ-К+ каналов, пассивному выходу К+ из ß-клеток и деполяризации мембраны. В свою очередь, открываются потенциалзависимые Са2+ каналы, что ведет к поступлению Са2+ внутрь ß-клетки. Быстрое увеличение цитозольного пула Са2+ приводит к активации эффекторных систем, контролирующих внутриклеточную транслокацию секреторных гранул, дегрануляцию инсулина и его экзоцитоз. В результате происходит повышение секреции инсулина ().

Неодинаковое связывание со специфическими рецепторами ПСМ обусловливает их различную способность стимулировать секрецию инсулина; наиболее выражен этот эффект у глибенкламида. Вторичная резистентность к ПСМ встречается у 5-20% больных СД 2 и связана со снижением остаточной секреции инсулина.

Глибенкламид (манинил 1,75/ 3,5/ 5мг, глибенкламид 5 мг) - сульфаниламидный препарат II-ой генерации. На сегодняшний день является «золотым стандартом» в лечении СД 2. Он связывается с рецептором сульфанилмочевины с молекулярной массой 177 кДа () и обладает максимальным сродством к АТФ-зависимым К+ - каналам ß-клеток ПЖЖ, в связи с чем оказывает мощное гипогликемизирующее действие. В настоящее время преимущественно применяются микронизированные формы глибенкламида (манинил 1,75/3,5 мг).

Помимо основного действия (стимулирования синтеза инсулина), глибенкламид повышает чувствительность тканей к инсулину за счет повышения числа инсулиновых рецепторов и их сродства к гормону даже в условиях гиперинсулинемии. Увеличение чувствительности к инсулину связывают с возрастанием активности рецепторной тирозинкиназы, инициирующей биологический эффект гормона, что проявляется повышением активности гликогенсинтетазы в мышечной ткани, снижением печеночной продукции глюкозы и повышением утилизации глюкозы в периферических тканях.

В ряде клинических работ показан кардиопротективный, противоаритмический эффект глибенкламида, который обусловлен его способностью закрывать АТФ-зависимые К+- каналы и предотвращать чрезмерную потерю К+ клетками миокарда при ишемии.

Доказана эффективность комбинации глибенкламида с инсулином, сочетания с метформином, акарбозой, а также глитазонами.

Комбинированное лечение различными ПССП позволяет не только улучшить гликемический контроль, но и добиться снижения дозы глибенкламида. А это, в свою очередь, уменьшает вероятность гипогликемии.

Биодоступность немикронизированной формы глибенкламида (манинил 5 мг) составляет 70%, а его концентрация в крови достигает максимума через 4-6 ч после приема. Период полувыведения (t ½) равняется 10 -12 ч, а сахароснижающий эффект сохраняется в течение 24 ч. Выводится из организма почками (65%) и кишечником (35%). Лечение манинилом рекомендуется начинать с 2,5 мг утром. При необходимости дозу увеличивают с недельными интервалами на 2,5 мг до достижения компенсации. Суточная доза может варьировать от 2,5 до 20 мг (как правило, 10-15 мг) и назначается в 2 приема. Применяемый иногда 3-х кратный прием не является обоснованным в отношении увеличения эффективности действия препарата. Обычно соотношение утренней и вечерней доз составляет 1:1. Препарат рекомендуется принимать за 30 мин. до еды.

Появившиеся в последние годы микронизированные формы (манинил 1,75 и 3,5 мг) характеризуются 100%-ной биодоступностью и большей эффективностью при употреблении в меньшей разовой и суточной дозе, они также обеспечивают полное высвобождение действующего вещества в течение 5 мин. после растворения и быстрое всасывание. Максимальная концентрация обеспечивается через 1,7 ч (1,75 мг) и 2,5 ч (3,5 мг), т.е. на пике постпрандиальной гипергликемии. Это приводит к снижению риска гипогликемий в периоды между приемами пищи, что, без сомнения, актуально для больных пожилого возраста.

Длительность сахароснижающего эффекта микронизированных форм - 24 ч. В связи со 100%-ной биодоступностью глибенкламида суточная потребность в препарате ниже на 30-40% по сравнению с обычной формой. При обеспечении адекватной секреции инсулина в течение суток это способствует снижению риска гипогликемических состояний. Максимальная доза микронизированного глибенкламида составляет 14 мг/сут. Средняя терапевтическая доза 3,75-10 мг. Препарат принимают 2 раза в день.

Глимепирид (амарил 1/ 2/ 3/ 4 мг; глемаз 4 мг), как ПСМ, стимулирует секрецию инсулина. Однако он имеет ряд специфических особенностей, обусловленных уникальной структурой молекулы. Глимепирид также связывается с белком, сопряженным с АТФ-зависимыми К+ - каналами ß-клеток ПЖЖ, но имеющим молекулярную массу 65 кДа (в отличие от других препаратов ПСМ) (). Препарат вступает во взаимодействие с рецептором ß-клеток в 2,5 раза быстрее традиционных ПСМ и диссоциирует из связанного с рецептором состояния в 8-9 раз активнее. Эти свойства способствуют инсулиносберегающему действию глимепирида. Препарат не блокирует снижение секреции инсулина при физической нагрузке, а, следовательно, значительно снижает риск развития гипогликемических реакций. Помимо стимулирования секреции инсулина, глимепирид также снижает инсулинорезистентность в периферических тканях. При длительном применении препарата отмечается снижение веса тела пациентов.

Т.к. препарат выводится из организма не только с мочой, но и с желчью, его можно назначать при умеренной или легкой почечной недостаточности. Продолжительность действия глимепирида - 24 ч. Однократное употребление препарата (утром перед завтраком), обеспечивающее его необходимую концентрацию в течение суток, снижает вероятность пропуска приема лекарства. В начале лечения назначают по 1 мг глимепирида, при необходимости суточная доза препарата может быть увеличена максимально до 8 мг. Однако снижение уровня глюкозы в крови натощак достигается только через 1-2 нед. терапии, в связи с этим изменение дозы следует проводить только после минимального периода лечения. Увеличение дозы проводится при регулярном мониторинге уровня сахара в крови и постепенно, с интервалами в 1-2 нед. в следующем порядке: 1 мг (2 мг (3 мг (4 мг (6 мг (8 мг.

Гликвидон (глюренорм 30 мг) - препарат из группы сульфанилмочевины, назначение которого возможно лицам с умеренно выраженными заболеваниями почек. 95% полученной дозы препарата выводится через ЖКТ и лишь 5% - через почки, поэтому применение этого препарата возможно даже на начальной стадии ХПН при условии адекватного контроля гликемии.

Следует отметить, что по сравнению с другими препаратами гликвидон является более короткодействующим, поэтому кратность приема может быть увеличена до 3 раз в день. Краткосрочное действие препарата позволяет корригировать гипергликемию без риска развития длительной гипогликемии. Глюренорм можно рекомендовать в качестве "препарата выбора" для лечения СД 2 с диабетической нефропатией. В то же время многочисленные исследования показали недостаточную эффективность монотерапии глюренормом. Поэтому для достижения компенсации углеводного обмена оправдана комбинация с другими препаратами. Начальная доза 30 мг, при отсутствии эффекта ее постепенно увеличивают до 180 мг в 3 приема.

Гликлазид (диабетон 80 мг, диабетон МВ 30 мг; глидиаб 30 мг), помимо сахароснижающего действия, оказывает положительное влияние на микроциркуляцию, систему гемостаза, некоторые гематологические показатели и реологические свойства крови, что является крайне актуальным для больных СД. Гликлазид наиболее хорошо стимулирует раннюю фазу секреции инсулина, которая нарушается при СД 2. Поэтому самая распространенная схема приема - 2 раза в день: перед завтраком и ужином за 20-30 мин. до еды. Препарат метаболизируется в печени, большая часть метаболитов выводится через почки. Начальная доза диабетона составляет 40 мг, максимальная суточная доза - 320 мг.

В последнее время преимущественно используется новая форма гликлазида с модифицированным высвобождением - диабетон МВ 30 мг. Эта форма препарата была создана для того, чтобы обеспечить высвобождение активного действующего вещества в соответствии с колебаниями уровня гликемии у больных СД 2 в течение суток. При взаимодействии с желудочно-кишечным соком гидрофильный матрикс образует гель, что приводит к постепенному высвобождению препарата. Максимальная концентрация препарата отмечается в дневное время, в ночное время происходит ее постепенное снижение. Его биодоступность составляет практически 100%, что позволяет снизить суточную дозу до 30-120 мг. А t½ составляет 17 часов. Диабетон МВ принимается 1 раз в сутки утром. Восстановление первой фазы секреции инсулина улучшает прандиальный контроль гликемии и способствует уменьшению запоздалого повышения уровня инсулина, что приводит к уменьшению частоты гипогликемий. У больных, принимающих Диабетон МВ, не наблюдается прибавки в весе. Все эти качества препарата позволяют использовать его у лиц пожилого возраста. Благодаря высокой селективности к рецепторам ß-клеток Диабетон МВ не оказывает отрицательного влияния на состояние миокарда. Выводится препарат через почки и ЖКТ.

Глипизид (глибенез 5 мг) в настоящее время представлен двумя основными формами: традиционной и пролонгированной (глибенез ретард, или ГИТС: гастроинтестинальная терапевтическая система). В отличие от традиционной формы, глибенез ретард поступает из таблетки в ЖКТ постепенно и постоянно. Препарат имеет осмотически активное ядро, окруженное полупроницаемой для воды мембраной. Ядро таблетки разделено на два слоя: "активный" слой, содержащий препарат, и слой, содержащий инертные компоненты, обладающие осмолярной активностью. Мембрана, окружающая таблетку, проницаема для воды, но не для препарата или осмотического акцептора. Вода из кишечного тракта поступает в таблетку, увеличивая давление в осмотическом слое, которое "выдавливает" активную часть препарата из центральной зоны. Это ведет к выходу препарата через мельчайшие, образованные лазером отверстия в наружной мембране таблетки. Биологически инертные компоненты препарата остаются неповрежденными в течение всего периода транзита лекарственной формы через ЖКТ и удаляются в виде нерастворимой капсулы.

Начальная доза традиционной формы глибенеза - 2,5-5 мг, максимальная суточная - 20 мг. Время действия препарата составляет 12-24 ч, поэтому он назначается 2 раза в день перед приемами пищи.

После приема препарата пролонгированного действия концентрация его в плазме достигает максимума через 6-12 ч. Эффективная концентрация в плазме поддерживается в течение 24 ч, что позволяет сократить число приемов препарата до 1 раза в сутки. Это повышает качество жизни пациентов, настраивает больных на лечение. Таблетки глибенез-ретарда следует проглатывать целиком, их нельзя разжевывать, делить на части или разламывать.

Бигуаниды

Метформин (500/ 850/ 1000 мг глюкофаж, метфогамма, сиофор, формин) является единственным бигуанидом, рекомендованным для фармакотерапии больных СД 2.

Влияние метформина на гликемию можно оценить скорее как антигипергликемическое, а не гипогликемическое, т.к. процесс снижения гликемии при использовании данного препарата непосредственно не связан с повышением содержания эндогенного инсулина в крови. Данный эффект метформина обусловлен следующими основными механизмами:

• подавлением глюконеогенеза в печени;
• снижением периферической инсулинорезистентности и улучшением утилизации глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани;
• замедлением абсорбции глюкозы в кишечнике.

Метформин подавляет в большей степени процессы глюконеогенеза и в меньшей - гликогенолиза, что приводит к снижению на 25-30% уровня гликемии натощак.

Метформин стимулирует рецепторные и пострецепторные пути передачи инсулинового сигнала. Это приводит к увеличению поглощения глюкозы печеночными, мышечными и жировыми клетками. Под его влиянием происходит стимуляция экспрессии и активности транспортеров глюкозы (ГЛЮТ-1 и ГЛЮТ-4), увеличение их количества и транслокация из внутриклеточного пула на клеточную мембрану. Замедляя всасывание углеводов в ЖКТ, а также снижая аппетит, метформин способствует уменьшению постпрандиальной гликемии.

Повышая печеночную и периферическую чувствительность к эндогенному инсулину, метформин напрямую не влияет на секрецию инсулина и лишь опосредованно улучшает ее, сохраняя функциональную активность ß-клеток, снижая глюкозотоксичность и липотоксичность. Благодаря всем указанным эффектам происходит снижение уровня глюкозы без риска гипогликемических состояний.

Наряду с этим, метформин обладает вазопротективным, гиполипидемическим и антиатерогенным действием; положительно влияет на систему гемостаза и реологию крови, обладает способностью тормозить агрегацию тромбоцитов и снижать риск образования тромбов. Таким образом, он не только эффективно контролирует уровень гликемии, но и влияет на многочисленные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, имеющихся у большинства больных СД 2. Метформин является препаратом выбора в лечении больных СД типа 2 с избыточной массой тела или ожирением, составляющих 80-90% всех больных СД.

Согласно результатам исследования DPP (Diabetes Prevention Program, 2002), прошедшего в 27 диабетических центрах США, терапия метформином может эффективно и безопасно предотвращать развитие СД 2 у пациентов с низкой толерантностью к глюкозе (НТГ), особенно у больных с избыточной массой тела и имеющих высокий риск развития СД.

В 1998 г. клиническое исследование UKPDS показало, что, в отличие от других ПССП (глибенкламид, хлорпропамид, инсулин), прием метформина приводил к снижению риска сосудистых осложнений СД на 32%, смертности, связанной с СД, - на 42%, общей смертности - на 36%, инфаркта миокарда - на 39%, инсульта - на 41%. Кроме того, применение метформина снизило число приступов стенокардии.

Основным побочным эффектом метформина является развитие лактоацидоза. Однако четкое соблюдение противопоказаний к применению препарата практически исключает данное осложнение. Среди побочных действий также следует отметить диарею и другие диспепсические явления, которые наблюдаются почти у 20% больных, но самостоятельно проходят через несколько дней. Этих осложнений можно избежать путем назначения минимальной дозы препарата (500 мг).

Начальная доза препарата составляет 500 мг в последний прием пищи (после ужина или перед сном, запивая стаканом воды/чая). При необходимости доза постепенно увеличивается до 2000 мг/сутки: 850-1000 мг × 2 раза в день. Препарат принимается во время или после еды. Эффект от назначения препарата оценивается на 7-10 день от начала приема. В отличие от обычной, ретардная форма метформина (багомет 850 мг) назначается 1 раз в сутки.

У больных СД 2 с избытком массы тела и умеренно повышенными цифрами гликемии метформин назначается в качестве монотерапии. В случае плохой компенсации углеводного обмена на максимальной суточной дозе 2000 мг следует добавить ПСМ или инсулин. Обязательным является контроль уровня печеночных ферментов и показателей азотистого обмена.

Инсулиновые сенситайзеры

Тиазолидиндионы (пиоглитазон, росиглитазон) снижают инсулинорезистентность периферических тканей. Не стимулируя секрецию инсулина, тиазолидиндионы снижают инсулинорезистентность за счет связывания с рецепторами, активирующими пролиферацию пероксисом (PPARg) на ядерной мембране. PPARg рецепторы обнаруживаются в печени, жировой, мышечной тканях, клетках эндотелия. Это приводит к стимуляции синтеза в клетке инсулинчувствительных белков (ферментов), участвующих в метаболизме глюкозы. В результате действия этой группы препаратов повышается чувствительность к инсулину как бы «изнутри клетки», вследствие чего они получили свое второе название - «инсулиновые сенситайзеры». Важным клиническими эффектом действия тиазолидиндионов является улучшение липидного профиля (повышается уровень ЛПВП, снижается содержание триглицеридов). На фоне их применения уменьшается выраженность микроальбуминурии, умеренно снижается АД. Стоит отметить, что препараты стимулируют транскрипцию генов, поэтому для получения максимального эффекта от терапии требуется до 2-3 мес.

Препараты данного класса могут применяться в сочетании с ПСМ, глинидами, метформином или инсулином. Сочетание с метформином обосновано тем, что его действие направлено в большей степени на подавление глюконеогенеза в печени, а действие тиазолидиндионов – на повышение периферической утилизации глюкозы.

При монотерапии сенситайзеры практически не вызывают гипогликемии, но, как и бигуаниды, способны повышать частоту гипогликемий в сочетании с секретогогами (ПСМ, глиниды). Положительные эффекты тиазолидиндионов на углеводный и липидный метаболизм могут быть использованы не только в терапии СД типа 2, но и у пациентов с НТГ. Результаты исследования DREAM показали уменьшение на 75% количества новых случаев СД типа 2 в группе высокого риска на фоне терапии инсулиновыми сенситайзерами.

Препараты данной группы оказывают также протективное действие в отношении ß-клеток, что может быть связано не только со снижением липотоксического действия свободных жирных кислот (СЖК), но и непосредственного воздействия тиазолидиндионов на процессы апоптоза. Поскольку тиазолидиндионы инактивируются в печени, выделяясь преимущественно с желчью, нарушение печеночного обмена у больного является одним из противопоказаний для назначения глитазонов.

В настоящее время в России из группы инсулиновых сенситайзеров применяется препарат росиглитазон (авандия 4/8 мг). Биодоступность препарата составляет 99%. Применяют авандию 1-2 раза в сут. Суточная доза 4-8 мг (8 мг однократно утром или по 4 мг х 2 раза в день). Инактивация препарата происходит в печени, выделяется преимущественно с желчью. Из побочных эффектов можно выделить появление отеков, а также прибавку в весе. При повышении АЛТ в 3 и более раз по сравнению с нормальными значениями препарат отменяется. Глитазоны противопоказаны больным с хронической сердечной недостаточностью III и IV класса.

Ингибиторы α-глюкозидазы

Ингибиторы α-глюкозидазы (акарбоза, глюкобай 50/100 мг), представляющие собой псевдотетрасахариды, конкурентно ингибируют кишечные ферменты (α-глюкозидазы), участвующие в расщеплении ди-, олиго- и полисахаридов. Вследствие этого замедляется усвояемость углеводов из пищи и поступление глюкозы в кровь. Препарат не оказывает стимулирующего влияния на ПЖЖ, поэтому при монотерапии акарбозой исключен риск развития гипогликемий, особенно в ночное время. Однако при комбинированной терапии с секретагогами может возникнуть гипогликемическая реакция. В этом случае нужно помнить, что для купирования гипогликемии необходимо принимать препараты или продукты, содержащие глюкозу (виноградный сок, таблетированную глюкозу), но не обычный сахар, который будет неэффективным.

В исследовании STOP–NIDDM (2002 г.) при применении акарбозы у пациентов с НТГ было показано снижение риска перехода НТГ в СД на 35,8%, риска инфаркта миокарда - на 91% и риска всех сердечно-сосудистых осложнений - на 49%. Таким образом, терапия акарбозой способна обеспечить как снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2, так и профилактику его развития.
В качестве монотерапии акарбозу назначают больным СД 2 с неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена на одной диете. Если и в том случае не удается достичь нормогликемии, то к акарбозе добавляют препараты сульфанилмочевины, что приводит к улучшению метаболических показателей и значительно снижает дозу ПСМ.

Побочные эффекты вытекают из механизма действия препарата. Развитие метеоризма и диареи находится в зависимости от соотношения различных типов углеводов в рационе пациента. Так, при преобладании в диете крахмала кишечные реакции развиваются на 6 ч позже, чем при наличии большого количества сахарозы. Поэтому пациент должен быть информирован о том, что возникновению побочных эффектов способствует в основном отклонение от рекомендованной диеты.

Противопоказаниями для назначения акарбозы являются заболевания ЖКТ (грыжи различной локализации, язвенный колит, а также хронические заболевания кишечника), протекающие с выраженными нарушениями пищеварения и всасывания, острые и хронические гепатиты, панкреатиты, колиты.

Начальная доза акарбозы составляет 50 мг однократно перед сном. В случае хорошей переносимости препарата и отсутствия побочных проявлений дозу препарата можно увеличивать до 300-600 мг/сут. (100-200 мг × 3 раза в день вместе с приемом пищи).

Прандиальные регуляторы гликемии (глиниды)

Глиниды (меглитиниды) - стимулируют секрецию инсулина ß-клетками ПЖЖ. Глиниды связываются со своим собственным специфичным рецептором (молекулярная масса 36 кД), являющимся частью АТФ-зависимого К+- канала. Это позволяет препаратам быстро всасываться и быстро выводиться из организма. За счет быстрой нормализации уровня стимулированного инсулина после приема данных препаратов минимизируется риск гипогликемических состояний в промежутках между едой.

В настоящее время в России применяется репаглинид (новонорм 0,5/ 1 /2 мг). Репаглинид, являясь производным бензойной кислоты, in vitro (в отличие от ПСМ) не стимулирует секрецию инсулина ß-клетками при отсутствии в среде глюкозы, но при концентрации глюкозы выше 5 ммоль/л оказывается более активным, чем ПСМ. Другой особенностью препарата является скорость его действия. Препарат быстро всасывается, начало действия наступает через 5-10 мин., что позволяет больному принимать его непосредственно перед едой. Действие достигает максимума приблизительно через 30-50 мин., а t? составляет 48 мин. Уровень инсулина возвращается к исходному через 3 ч после приема препарата, что имитирует нормальную секрецию инсулина во время еды и позволяет снизить вероятность гипогликемии в промежутках между едой. Выведение репаглинида и его метаболитов осуществляется преимущественно через ЖКТ (94%), в связи с чем его применение возможно у лиц с умеренной степенью поражения почек. За счет короткого периода полураспада практически полностью исчезает риск возникновения гипогликемических состояний. Дозировка - от 0,5 мг до 4 мг перед основными приемами пищи (обычно 3-4 раза в день). Таким образом, препарат позволяет больному более гибко подходить к вопросу соблюдения режима питания. В случае пропуска приема пищи (например, обеда) прием препарата также пропускается. Максимальная доза составляет 16 мг/сут.

Комбинированные препараты

Современный алгоритм лечения СД 2 предполагает, что в том случае, если на фоне монотерапии ПССП в течение 3 мес. не удается достичь компенсации углеводного обмена, то это является основанием для назначения комбинированного лечения. Применение двух препаратов разных классов в средних дозах более оправдано не только патогенетически, это создает меньший риск тяжелых побочных эффектов, чем применение высоких доз одного препарата.

Традиционно лечение СД 2 начинают с монотерапии метформином или ПСМ. Целесообразность использования ПСМ объясняется тем, что одним из основных механизмов патогенеза СД 2 является секреторный дефект ß-клетки. С другой стороны, постоянный признак СД 2 - инсулинорезистентность, что обусловливает необходимость применения метформина. Таким образом, метформин в сочетании с ПСМ является эффективной комбинацией для терапии больных СД 2.

Эффективность комбиниции метформин+сульфанилмочевина у больных СД типа 2 сопоставима с эффективностью комбинированной терапии инсулином с ПСМ или монотерапии инсулином. В случае комбинированной терапии эффективность лечения является следствием сложения механизмов действия секретагогов и метформина. Таким препаратом является глибомет, объединяющий в себе метформин (400 мг) и глибенкламид (2,5 мг). Глибомет назначается в дозе 2-4 таб. в сутки (обычно в 2 приема - утром и вечером, в редких случаях - 3 раза в сутки) в зависимости от состояния углеводного обмена и ранее проводимой терапии с последующим еженедельным титрованием дозы под контролем состояния углеводного обмена.

Одновременное назначение двух отдельных ПССП оказывает негативное влияние на приверженность больных лечению. Прием одного комбинированного препарата, напротив, повышает настрой больного на лечение, улучшает качество жизни. Препарат хорошо переносится пациентами. Все это ведет к улучшению компенсации углеводного обмена. Незначительные побочные явления (диспепсия, неприятные ощущения в эпигастральной области) являются основанием для назначения минимальных доз глибомета с постепенным увеличением их до терапевтических.

Еще одним представителем комбинированного сахароснижающего препарата, содержащего глибенкламид (2,5 мг или 5 мг) и метформин (500 мг), является глюкованс. Глибенкламид в глюковансе представлен в виде микронизированной формы. Таким образом, пик концентрации глибенкламида в плазме наступает раньше, что позволяет принимать препарат вместе с едой. Следует отметить, что биодоступность глюкованса идентична свободной комбинации обоих компонентов, а фармакокинетика метформина не изменена. Клинические исследования демонстрируют синергическое действие компонентов, высокую эффективность по сравнению с монотерапией или любой комбинацией ПССП . Малые дозы глибенкламида позволяют обеспечить безопасность при высокой эффективности.

Глюкованс принимают во время еды. Обычно начальная доза составляет 1 таб. глюкованса (500 мг/2,5 мг) в сутки. При замещении предшествующей комбинированной терапии метформином и глибенкламидом начальная доза составляет 1-2 таб. по 500 мг/2,5 мг в зависимости от предыдущих доз отдельных препаратов. Дозу препарата корригируют каждые 1-2 нед. после начала лечения в зависимости от уровня глюкозы. Максимальная суточная доза составляет 4 таб. глюкованса 500 мг/2,5 мг или 2 таб. по 500 мг/5 мг.

Авандамет - новый комбинированный препарат, представленный в форме таблеток, содержащих 500 мг метформина в комбинации с различными дозами розиглитазона (1мг или 2 мг). Препарат обладает более выраженным сахароснижающим действием по сравнению с эффектом каждого из компонентов в отдельности и влияет на перераспределение жировых депо при одновременном снижении количества ПЖК. Прием авандамета особенно показан пациентам СД 2 с избыточной массой тела.

Рекомендуемая начальная суточная доза авандамета - 4 мг/1000 мг (2 таб. авандамета 2 мг/500 мг), которая может быть повышена для поддержания рекомендуемого уровня глюкозы в крови. Титрование дозы следует проводить до уровня максимальной суточной дозы, которая составляет 8 мг/2000 мг (4 таб. авандамета 2 мг/500 мг).

Медленное повышение дозы снижает риск возникновения побочных эффектов со стороны ЖКТ. Повышение дозы следует проводить из расчета: по 2 мг - на розиглитазон и по 500 мг - на метформин. Полноценный эффект можно ожидать через 6-8 нед. от начала приема розиглитазона и через 1-2 нед. от начала лечения метформином. При переходе с приема комбинации розиглитазона и метформина в форме отдельных таблеток на прием комбинации розиглитазон-метформин в одной таблетке начальная доза препарата должна основываться на прежде применявшихся дозах. Авандамет не назначают больным с выраженной печеночной и почечной недостаточностью.

В приведены основные пероральные сахароснижающие препараты для лечения СД типа 2, их дозировки и кратность приема.

В настоящее время четко определены схемы применения того или иного препарата при СД 2 в зависимости от индекса массы тела и уровня гликемии. Алгоритм лечения больных диабетом типа 2 представлен на.

В заключение хотелось бы отметить, что любая, даже самая современная лекарственная терапия СД 2 не будет эффективна без рациональной диеты, адекватной физической нагрузки, обучения и регулярного самоконтроля. Только комбинированный подход к лечению этого заболевания может привести к долговременной и стабильной компенсации углеводного обмена.

Для лечения ИНСД предложено несколько групп лекарственных средств, снижающих гипергликемию.

Производные сульфонилмочевины представлены препаратами I, II, III поколения. Практически наиболее часто используют производные П поколения: глибенкламид (манинил, даонил, эугликон), глипизид (минидиаб, глибинез), гликлазид (диабетон, предиан), гликвидон (глюренорм). Первое из упомянутых названий является международным. Сульфаниламид Ш-го поколения представлен амарилом.

Механизм действия всех этих препаратов сводится к стимуляции Б-К островков Лангерганса и увеличению секреции инсулина. На уровне тканей препараты данной группы потенцируют действие инсулина (транспорт глюкозы, активизация синтеза гликогена и липогенеза).

Основное показание к назначению производных сульфанилмочевины: отсутствие компенсации СД на фоне диеты и физических нагрузок. Принимают препарат 1-2 раза в сутки, максимум трижды в день до еды. Гликвидон (глюренорм) используется в случаях повреждения почек (выделяется кишечником), амарил применим у лиц с явлениями сердечной недостаточности.

Как долго у больных с впервые выявленным СД 2 типа можно использовать только диету и физнагрузки? В исследовании ИКРДS этот вводный период продолжается 3 месяца. Сульфаниламиды назначались от минимальной дозы с быстрым переходом к максимальной при отсутствии эффекта. Затем лечение можно комбинировать с препаратами других групп.

Производные бигуанидов используются чаще, как дополнение к основному лечению препаратами сульфанилмочевины. Практически назначается метформин (сиофор) в случаях ожирения, для комбинированного лечения. Механизм действия бигуанидов сложен; усиливается метаболизм глюкозы путём анаэробного гликолиза (но накапливается лактат), уменьшается выделение глюкозы печенью и всасывание в кишечнике; усиливается действие инсулина. Из побочных действий отмечают расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, лактацидоз.

Монотерапия сульфаниламидами и метформином одинаково эффективна.

Ингибитор глюкозидазы (акарбоза, или глюкобай) замедляет всасывание глюкозы в кишечнике, снижает гликемию после еды. Его назначают в комбинации с предыдущими препаратами или самостоятельно в случаях значительной гипергликемии после еды. Препарат способен уменьшить уровень жиров в крови, а этот эффект снижает инсулинорезистентность. Побочные эффекты – метеоризм, диарея.

Троглитазон также повышает чувствительность периферических тканей к инсулину (печень, мышцы). Лекарство снижает уровень триглицеридов, но повышает ЛПНП и ЛПВН. Используется в виде моно- или комбинированной терапии, но следует контролировать функции печени (желтуха, ферментемия).

Репаглинид – производное бензойной кислоты, стимулирует секрецию инсулина. Не влияет на уровень липидов крови. Может использоваться у больных с патологией почек, ХПН. Назначая репаглинид, надо помнить о возможности гипогликемии.

Инсулинотерапия у больных СД 2 типа применяется при высоком уровне гликемии натощак. По сформулированному положению Европейского консенсуса по диабету инсулин назначается «не слишком рано и не слишком поздно». Ранее перечислялись общие показания к лечению инсулином.

Если гликемия натощак превышает 15,5 ммоль/л при СД 2 типа, инсулин применяют сразу. Через 6-8 недель можно перейти на пероральные сахароснижающие препараты.

Многие диабетологи полагают, что около 40% больных СД 2 типа нуждаются в лечении инсулином. Чтобы не повышался вес, инъекции гормона комбинируют с пероральными средствами.

Пероральные препараты для лечения сахарного диабета - это препаратов, сберегающие инсулин и снижающие содер­жание глюкозы в крови.

Классификация пероральных сахароснижающих ЛС по хими­ческому признаку и их ЛС в соответствии с МНН представлена на рис. 3.5.

Рис. 3.5. Классификация пероральных сахароснижающих средств по химическому признаку.

Сульфонилмочевинные препараты усиливают секрецию эндо­генного (собственного) инсулина, механизм действия их разный, но эффект примерно равный. На рис. 3.6 представлены основные действующие вещества по МНН сахароснижающих ЛС производ­ных сульфонилмочевины.

Рис. 3.6. Сахароснижающие ЛС – производные сульфонилмочевины.

В число производных сульфонилмочевины 1 генерации, при­меняющихся для лечения СД с 60-х годов, входят следующие ве­щества:

Карбутамид (МНН) - табл. Сп. ББукарбан (Венгрия).

Хлорпропамид (МНН) - табл. Сп. Б (Польша, Россия).

На фармацевтическом рынке присутствует обширный ассор­тимент препаратов - производных сульфонилмочевины 2 гене­рации:

Глибенкламид (МНН) - первый препарат 2 генерации, на рын­ке с 1969 г.; табл. Сп. Б. На фармацевтическом рынке имеются предложения Глибенкламида в количестве 21 торгового названия, среди которых Гилемал (Венгрия), Глибенкламид (Россия, Герма­ния и др.), Даонил (Германия, Индия), Манинил (Германия) и др.

Гликлазид (МНН) - табл. Сп. Б (Швейцария, Индия), Глидиаб (Россия), Диабетон (Франция) и др.

Глипизид (МНН) - табл. Сп. Б Минидиаб (Италия), Глибенез (Франция).

Гликвидон (МНН) - табл. Сп. БГлюренорм (Австрия).

Глидифен (пока не имеет МНН) - табл. Сп. Б (Россия).

С 1995 г. на мировой фармацевтический рынок выпущен пре­парат производных сульфонилмочевины 3 генерации:

Глимепирид (МНН) - табл. Сп. БАмарил (Германия). По силе сахароснижающего действия сильнее производных сульфонилмо­чевины 2 генерации, принимается 1 раз в день.

С середины 50-х годов в число пероральных препаратов для лечения СД вошли бигуаниды. К ним относят 2 действующих ве­щества, в том числе:

Буформин (МНН) - драже Силубин-ретард (Германия), Сп. Б.

Метформин (МНН) - тормозит процесс образования глюкозы из неуглеводистых продуктов в печени, замедляет всасывание уг­леводов в кишечнике (появился на фармрынке США в 1994 г.), табл. Сп. Б (Польша, Хорватия, Дания); Глиформин (Россия), Глюкофаг (Франция), Сиофор (Германия) и др.

К классу ингибиторов альфа-глюкозидазы относятся Акарбоза (МНН) ,выпускающаяся в Германии под торговым названием Глюкобай, и Миглитол (МНН) - Диастабол (Германия). Механизм их действия заключается в замедлении расщепления поступающих в организм углеводов до простых сахаров (глюкоза, фруктоза, лакто­за). Прием этих препаратов не заменяет инсулинотерапию, а явля­ется дополнительным лечением при диабете 2 типа. Назначается больным, когда использование диеты не приводит к нормализа­ции уровня глюкозы в крови.

Сходное действие к сульфонилмочевинным препаратам 2 ге­нерации, но относящимся к классу химических веществ производных карбамоилбензойной кислоты, проявляют прандиальные регуляторы гликемии:

Репаглинид (МНН) - табл. Сп. Б НовоНорм (Дания).

Натеглинид (МНН) - табл., Старликс (Швейцария).

Эти препараты предохраняют бета-клетки островков поджелу­дочной железы от чрезмерного истощения, для них характерно быстрое корректирующее действие по снижению уровня постпрандиальной гликемии.

Среди новых препаратов-сенсибилизаторов инсулина, появив­шихся на фармрынке США и Японии в1997 г., - глитазоны или тиазолидиндеоны. Это новая группа веществ дает неплохой эф­фект увеличения поступления глюкозы в периферические ткани и улучшает обмен веществ, не увеличивая потребность в инсулине. Однако препараты имеют некоторые неблагоприятные побочные действия. К этим препаратам относятся:

Розиглитазон (МНН) - табл., Авандия (Франция).

Пиоглитазон (МНН) - табл., Актос (США).

Вызывает интерес врачей появление на фармацевтическом рынке комбинированных пероральных сахароснижающих средств, что позволяет предложить больному препараты с оптимальным эффектом за счет разных механизмов действия. Кроме того, как правило, в комбинациях возможно снижение дозы отдельных компонентов, ослабляя таким образом побочные действия:

Глибомет - содержит глибенкламид и метформин, табл. (Ита­лия).

В число сахароснижающих средств растительного происхож­дения входит один сбор Арфазетин - содержит побеги черники, створки плодов фасоли обыкновенной, корень аралии маньчжур­ской или корневище с корнями заманихи, плоды шиповника, тра­ву хвоща, зверобоя, цветы ромашки (Россия, Украина).

При сахарном диабете может применяться следующее расти­тельное сырье: Аралии Маньчжурской корень, Аралии настойка, Створки фасоли и др.

Пероральные гипогликемические средства

Пероральные гипогликемические средства – это лекарственные препараты для приема внутрь, приводящие к понижению уровня глюкозы в крови. Их используют в лечении сахарного диабета, преимущественно II типа.

В зависимости от механизма действия их подразделяют на группы:

– препараты, стимулирующие выработку инсулина в организме. К ним относят производные сульфонилмочевины;

– препараты, усиливающие чувствительность периферических тканей к инсулину. К ним относят бигуаниды, тиазолидиндионы;

– препараты, затрудняющие всасывание углеводов в кишечнике. К ним относят ингибиторы?-глюкозидаз.

Производные сульфонилмочевины

Лекарственные препараты этой группы не рекомендованы больным, которые получают суточную дозу инсулина более 40 ЕД, а также при кетоацидозе. Производные сульфонилмочевины отличаются по силе и продолжительности действия. При длительном приеме этих препаратов может развиться устойчивость к ним организма. Часто производные сульфонилмочевины назначают в сочетании с инсулином или бигуанидами.

Существуют 3 поколения препаратов, относящихся к этой группе. Производные сульфонилмочевины I поколения назначают в больших дозах и в настоящее время почти не используют.

Более современные препараты (II и III поколения) применяют в небольших дозах, при этом они хорошо переносятся больными.

Манинил 5

Действующее вещество: глибенкламид.

Фармакологическое действие: производное сульфонилмочевины II поколения. Снижает уровень глюкозы в крови, повышает выработку поджелудочной железой инсулина и усиливает чувствительность периферических тканей к нему. Кроме того, препарат снижает уровень холестерина в организме и склонность к тромбообразованию.

Показания: сахарный диабет II типа у взрослых.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, сахарный диабет I типа, кетоацидотические состояния (в том числе кома), нарушения функций почек и печени, периоды беременности и кормления грудью.

Побочные действия: нарушения пищеварения, в редких случаях – нарушения функции печени и оттока желчи, головная боль, головокружение, аллергическая сыпь, чрезмерное снижение уровня глюкозы в крови при передозировке.

Способ применения: дозу подбирают индивидуально. Принимают внутрь за 20–30 мин до еды. Среднюю суточную дозу 2,5-15 мг разделяют на 1–3 приема. Начальная суточная доза для пациентов пожилого возраста – 1 мг.

Если ранее лечение проводили бигуанидами, то начальная доза манинила не должна превышать 2,5 мг в сутки. Через каждые 5–6 дней ее повышают до компенсации обменных процессов. Если через 4–6 недель желаемый результат так и не достигнут, назначают и бигуаниды.

Форма выпуска: таблетки по 5 мг – по 120 штук в упаковке.

Особые указания: при лечении манинилом не рекомендуется принимать алкоголь. С осторожностью назначают при заболеваниях почек и печени, щитовидной железы и надпочечников.

Глюкостабил

Действующее вещество: гликлазид.

Фармакологическое действие: производное сульфонилмочевины II поколения. Снижает уровень глюкозы в крови, усиливает выработку инсулина поджелудочной железой, чувствительность периферических тканей к нему. Сокращает время между приемом пищи и началом выработки инсулина. Снижает способность тромбоцитов к сближению и слипанию, уменьшает тромбообразование. Уменьшает содержание холестерина и повышает уровень липопротеидов высокой плотности в крови. Понижает чувствительность сосудов к адреналину.

Показания: сахарный диабет II типа, профилактика и лечение начальных проявлений микроангиопатии при сахарном диабете.

Противопоказания: повышенная чувствительность к сульфаниламидам и производным сульфонилмочевины, сахарный диабет I типа, кетоацидотические состояния (в том числе кома), почечная и печеночная недостаточность, прием производных имидазола.

Побочные действия: боли в подложечной области, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, анемия, тромбоцитопения, чрезмерное снижение уровня глюкозы в крови при передозировке.

Способ применения: принимают внутрь, дозу устанавливают в зависимости от уровня глюкозы в крови натощак и через 2 ч после приема пищи. Начальная доза – по 40 мг препарата 2 раза в сутки, в дальнейшем по 80-160 мг 2 раза в сутки.

Форма выпуска: таблетки по 40 и 80 мг – по 60 и 100 штук в упаковке.

Особые указания: терапию сочетают с низкокалорийной малоуглеводной диетой. Во время лечения необходимо следить за уровнем глюкозы в крови.

Амарил

Действующее вещество: глимепирид.

Фармакологическое действие: производное сульфонилмочевины III поколения. Понижает уровень глюкозы в крови, усиливает выработку инсулина поджелудочной железой и чувствительность периферических тканей к нему.

Показания: сахарный диабет II типа при отсутствии эффекта от диетотерапии.

Противопоказания: повышенная чувствительность к производным сульфонилмочевины и сульфаниламидам, сахарный диабет I типа, кетоацидотические состояния (в том числе кома), нарушения функций почек и печени, периоды беременности и кормления грудью.

Побочные действия: чрезмерное снижение уровня глюкозы и натрия в крови, боль в животе, нарушения функций желудочно-кишечного тракта и печени, снижение числа эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов в крови. Из аллергических реакций возможны сыпи и зуд, анафилактический шок, повышение чувствительности кожи к ультрафиолетовым лучам.

Способ применения: внутрь 1 раз в день перед плотным завтраком, запивая достаточным объемом воды. Дозу рассчитывают индивидуально. Начальная суточная доза составляет 1 мг, далее ее каждые 1–2 недели повышают на 1 мг и доводят до 4–6 мг. Максимально допустимо принимать 8 мг в сутки.

Форма выпуска: таблетки по 1, 2 и 3 мг – по 30 штук в упаковке.

Особые указания: в процессе лечения необходим контроль уровня глюкозы в крови. С осторожностью препарат применяют при эндокринных заболеваниях. При стрессах может понадобиться временное назначение инсулина.

Хлорпропамид

Действующее вещество: хлорпропамид.

Фармакологическое действие: уменьшает скорость образования глюкозы печенью и увеличивает чувствительность периферических тканей к инсулину.

Показания: сахарный диабет II типа и несахарный диабет (при его стабильном течении).

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, сахарный диабет I типа (инсулинзависимый), сахарный диабет с декомпенсацией обменных процессов, повышенная температура тела на фоне других заболеваний, нарушения функций печени и почек, заболевания щитовидной железы, а также период беременности.

Побочные действия: нарушение пищеварения, разная степень снижения уровня глюкозы в крови, аллергические реакции.

Способ применения: дозировку препарата устанавливают индивидуально, минимальная начальная доза – 250–500 мг в сутки. В зависимости от терапевтического эффекта дозировку медленно увеличивают на 50-125 мг в день с интервалом в 3–5 суток. Средняя поддерживающая доза препарата составляет 125–250 мг в сутки. Принимают препарат 1 раз во время утреннего приема пищи. Если пациент получает 30 ЕД инсулина в сутки, то следует провести коррекцию инсулинотерапии на фоне лечения хлорпропамидом. Пожилым пациентам препарат назначают в дозе 100–125 мг в день.

Форма выпуска: таблетки по 250 мг по 60 штук в упаковке.

Особые указания: препарат назначают, если физическая нагрузка не позволяют достичь нормализации уровня глюкозы в крови. Эффективность препарата по снижению уровня глюкозы в крови могут увеличивать нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, а также салицилаты.

Бигуаниды

Бигуаниды применяют в основном при лечении сахарного диабета II типа, они не влияют на выработку инсулина поджелудочной железой. Снижение уровня глюкозы в крови происходит за счет торможения процессов образования глюкозы из жиров и белков. Бигуаниды способствуют связыванию инсулина с рецепторами и усвоению глюкозы клетками.

Препараты этой группы не влияют на уровень глюкозы в крови у здоровых людей и при сахарном диабете II типа после длительного перерыва в приеме пищи (ночного сна). Они сдерживают нарастание уровня глюкозы после еды. В связи с этими особенностями бигуаниды не приводят к чрезмерному снижению уровня глюкозы в крови.

В некоторых случаях лечение бигуанидами сочетают с назначением инсулина или производных сульфонилмочевины.

Метфогамма

Действующее вещество: метформина гидрохлорид.

Фармакологическое действие: снижает уровень глюкозы в крови. Угнетает процессы образования глюкозы из жиров и белков. Препарат не изменяет концентрацию инсулина, но улучшает его образование из проинсулина и повышает количество свободного инсулина. Улучшает усвоение глюкозы мышцами. Способствует образованию гликогена из глюкозы в печени. Препарат усиливает фибринолиз.

Показания: сахарный диабет I типа (в качестве дополнения к инсулинотерапии), сахарный диабет II типа при отсутствии эффекта от диетотерапии.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, нарушения дыхания, сердечная, почечная и печеночная недостаточность, ацидоз, хронический алкоголизм, острый период инфаркта миокарда, периоды беременности и кормления грудью.

Побочные действия: нарушения функции желудочно-кишечного тракта в начале лечения, чрезмерное снижение уровня глюкозы в крови при передозировке, повышение уровня молочной кислоты в крови (в этом случае препарат отменяют), в редких случаях мегалобластная анемия.

Способ применения: внутрь во время или после приема пищи, запивая небольшим количеством воды. При монотерапии метфогамму первые 3 дня назначают по 500 мг 3 раза в сутки или по 1 г 2 раза в сутки. В период с 4-го по 14-й день рекомендуется по 1 г 3 раза в сутки. Далее дозу устанавливают в зависимости от уровня глюкозы в крови и моче, обычная поддерживающая суточная доза – 100–200 мг.

При одновременном проведении инсулинотерапии дозу инсулина каждые 2 дня уменьшают на 4–8 ЕД. При суточной дозе инсулина более 40 ЕД коррекцию лечения проводят в стационаре.

Форма выпуска: таблетки по 1 г – по 10 и 15 штук в блистере.

Особые указания: в период лечения необходим контроль уровня молочной кислоты в крови (не реже 1 раза в 6 месяцев).

Буформин

Действующее вещество: буформин.

Фармакологическое действие: понижает уровень глюкозы в крови за счет подавления ее всасывания в кишечнике и активизации бескислородного получения глюкозы в организме. Препарат снижает процессы образования глюкозы из жиров и белков, способствует связыванию инсулина с соответствующими рецепторами.

Показания: сахарный диабет II типа, в том числе сопровождающийся ожирением. В сочетании с инсулином может быть использован для лечения сахарного диабета I типа.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, тяжелая почечная, печеночная, сердечная недостаточность, нарушения дыхательной функции, острый период инфаркта миокарда. Препарат не назначают при лихорадочных состояниях, ацидозе, хроническом алкоголизме, а также в периоды беременности и кормления грудью.

Побочные действия: металлический привкус во рту, боли в подложечной области, снижение аппетита, тошнота и диарея.

Способ применения: внутрь во время приема пищи. Дозу подбирают индивидуально. Максимальная суточная доза – 300 мг; кратность приема – 2–3 раза в день, для препаратов продленного действия – 1 раз в день.

Форма выпуска: таблетки по 50 мг – по 50 штук в упаковке.

Особые указания: при применении буформина возможно уменьшение дозы инсулина. Необходим постоянный контроль уровня глюкозы в крови и моче.

Тиазолидиндионы

Тиазолидиндионы повышают восприимчивость тканей к инсулину. Препараты этой группы уменьшают образование липидов и их накопление в мышцах и подкожно-жировой клетчатке, препятствуют выраженному повышению уровня глюкозы в крови натощак и после еды, образованию гликозилированного гемоглобина. Действие препаратов осуществляется только в присутствии инсулина.

Актос

Действующее вещество: пиоглитазон.

Фармакологическое действие: снижает уровень глюкозы в крови, повышает восприимчивость тканей к инсулину, что приводит к улучшению усвоения клетками глюкозы и уменьшению ее образования из гликогена печени. Не влияет на выработку инсулина поджелудочной железой, улучшает жировой обмен.

Показания: сахарный диабет II типа, в том числе в составе комплексного лечения при отсутствии эффекта от диетотерапии и лечебной физкультуры.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, сахарный диабет I типа, ацидоз, периоды беременности и кормления грудью.

Побочные действия: чрезмерное снижение уровня глюкозы в крови, в редких случаях – анемия.

Способ применения: внутрь однократно независимо от приема пищи. Начальная суточная доза – 15–30 мг. При необходимости ее постепенно увеличивают до максимальной – 45 мг в сутки. При недостаточном лечебном эффекте дополнительно назначают другие пероральные гипогликемические препараты. При лечении с производными сульфонилмочевины препарат назначают по 15–30 мг в сутки. Если лечение актосом сочетается с инсулинотерапией, то дозу инсулина постепенно уменьшают.

Форма выпуска: таблетки по 30 мг – по 7 и 30 штук в упаковке.

Особые указания: необходим лабораторный контроль уровня глюкозы в крови.

Ингибиторы?-глюкозидазы

Лекарственные препараты этой группы затрудняют расщепление и всасывание углеводов в кишечнике. Причем они не влияют на образование инсулина поджелудочной железой, поэтому не приводят к чрезмерному снижению уровня глюкозы в крови. Уменьшают прогрессирование атеросклероза и его осложнений со стороны сердца при длительном применении.

Глюкобай

Действующее вещество: акарбоза.

Фармакологическое действие: снижает уровень глюкозы в крови, замедляет расщепление сахарозы и крахмала в кишечнике, уменьшает изменения уровня глюкозы в крови в течение суток, не влияет на выработку инсулина поджелудочной железой.

Показания: сахарный диабет II типа, комбинированное лечение сахарного диабета I типа.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, заболевания пищеварительной системы, сопровождающиеся нарушением всасывания в кишечнике, печеночная недостаточность, возраст до 18 лет, периоды беременности и кормления грудью.

Побочные действия: повышенное газообразование в кишечнике, диарея, боли в животе, при лечении высокими дозами – повышение активности печеночных ферментов в крови.

Способ применения: внутрь, проглатывая целиком до еды или во время нее, разжевывая, запивая препарат небольшим объемом жидкости. Начальная разовая доза – 50 мг 3 раза в сутки. При необходимости дозу повышают до 100–200 мг 3 раза в сутки. Лечение длительное.

Форма выпуска: таблетки по 50 и 100 мг в блистерах по 15 штук.

Особые указания: во время лечения необходима строгая диета, рекомендуемая больным сахарным диабетом. При назначении препарата в больших дозах требуется постоянный контроль уровня печеночных ферментов в крови. При комбинированном лечении дозы препаратов корректируют.

Комбинированные и быстродействующие препараты

Существуют и более современные пероральные гипогликемические препараты, не относящиеся к предыдущим группам. Они усиливают выработку инсулина поджелудочной железой и обеспечивают быстрый эффект. Гипогликемические препараты комбинированного состава могут оказывать сразу несколько действий.

Новонорм

Действующее вещество: репаглинид.

Фармакологическое действие: быстро понижает уровень глюкозы в крови, усиливает выработку инсулина поджелудочной железой. Максимальный эффект после приема препарата и употребления пищи наступает через 30 мин. Между приемами пищи содержание инсулина в крови не изменяется. При сахарном диабете II типа степень снижения уровня глюкозы в крови зависит от дозы препарата.

Показания: сахарный диабет II типа.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, сахарный диабет I типа, кетоацидотические состояния (в том числе кома), почечная и печеночная недостаточность, прием препаратов, воздействующих на цитохромы (CYP3A4), беременность и ее планирование, период кормления грудью.

Побочные действия: чрезмерное снижение уровня глюкозы в крови, проявляющееся бледностью, учащенным сердцебиением, повышенным потоотделением, дрожью. Возможно снижение остроты зрения, преимущественно в начале лечения. Более редко встречаются нарушения функции желудочно-кишечного тракта, кожные аллергические реакции.

Способ применения: внутрь за 15 мин до еды. Допустимо принимать препарат за 30 мин до еды или перед ней. Дозу подбирают индивидуально. В начале лечения назначают 500 мкг на 1 прием, через 2 недели под контролем уровня глюкозы в крови и моче дозу повышают. Максимально разовая доза составляет 4 мг, суточная – 16 мг. Если пациент ранее получал другой гипогликемический препарат, то начальная разовая доза соответствует 1 мг.

Форма выпуска: таблетки по 500 мкг, 1 и 2 мг – по 30 штук в упаковке.

Особые указания: с осторожностью назначают при заболеваниях почек, ослабленном состоянии и истощении. В процессе лечения препаратом не рекомендуется принимать алкоголь.

Глибомет

Действующее вещество: глибенкламид, метформина гидрохлорид.

Фармакологическое действие: комбинированный препарат, снижающий уровень глюкозы в крови. Стимулирует выработку инсулина поджелудочной железой, повышает восприимчивость тканей к инсулину, снижает процессы образования глюкозы из неуглеводных соединений в печени. Затрудняет всасывание глюкозы в кишечнике, улучшает жировой обмен, способствует снижению массы тела. Сочетание в препарате двух веществ в низких дозах уменьшает побочные эффекты.

Показания: сахарный диабет II типа при отсутствии эффекта от диетотерапии и монотерапии.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, сахарный диабет I типа, кетоацидотические состояния (в том числе кома), печеночная и почечная недостаточность, кислородная недостаточность в организме, периоды беременности и кормления грудью.

Побочные действия: снижение уровня глюкозы в крови, повышение уровня молочной кислоты в крови, в редких случаях – тошнота, рвота, нарушение оттока желчи. Могут быть головокружение, головная боль, нарушения чувствительности. Иногда отмечаются аллергические сыпи, суставные боли, повышение чувствительности кожи к ультрафиолетовым лучам.

Способ применения: внутрь утром и вечером при приеме пищи. Дозу и продолжительность лечения определяют индивидуально. В начале лечения назначают по 1–3 таблетки в сутки, далее дозу корректируют. Максимально допустимая доза – 5 таблеток в сутки.

Форма выпуска: таблетки (2,5 мг глибенкламида, 400 мг метформина гидрохлорида) – по 40 штук в упаковке.

Особые указания: при появлениях слабости, судорог, болей в животе и рвоты препарат отменяют и проводят соответствующее лечение. В процессе терапии необходим контроль уровня глюкозы в крови.