История болезни: шизофрения. Шизофрения, параноидная форма Простая форма шизофрении истории болезни примеры

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: x

Возраст: 32 лет

Пол: женский

Национальность: русская

Профессия и место работы:

ТОКК, преподаватель

Образование: высшее, институт Культуры

Место жительства: г. Томск

Семейное положение: разведена

Дата и время поступления: 19ч.45мин. 22.05.1998г.

Диагноз клинический: Шизофрения. Параноидная форма. Дебют.

Жалобы пациента

Пациентку беспокоит сильное чувство страха, появившееся около месяца назад (с начала мая). Страх связан с уверенностью больной, что она подвергается преследованию группой мужчин в черных куртках с целью убить её. Пациентка ощущает злобную настроенность по отношению к ней окружающих её людей: соседей, кондуктора в общественном транспорте, соседей по работе. Пациентка уверена в том, что её хотят <убрать> с работы большинство её коллег. Также больную беспокоит выраженная слабость во всех мышцах, что не позволяет ей выполнять всю работу по дому.

Субъективный анамнез

История настоящего заболевания

Пациентка считает что основой её заболевания является страх, который она испытывает из-за угрозы окружающих убить её. Целью данной госпитализации по её мнению является терапия, направленная на <успокоение нервов>, снятие страхов.

Со слов больной, чувство страха появилось и стало нарастать около месяца назад. Больная рассказывает, что в один из дней ей позвонили в квартиру и когда она открыла дверь, там никого не было. Она собралась и пошла к родственникам, встретившись на лестничной площадке с группой подростков, одетых странным образом: в черные джинсы, кепки и спортивные штаны с лампасами. Когда она прошла мимо них, то обратила внимание, что трое из парней пошли вслед за ней до самой остановки. У больной сразу возникло чувство что её преследуют. На остановке уже сидело двое людей, одетых также, и больная поняла, что эти все люди следят за ней и <сдают, как по смене> её друг другу. Когда приехал автобус двое мужчин вошли за ней. В автобусе перед больной встал человек, который держал перед её лицом пилку, от чего она испытывала огромный ужас и воспринимала это как знак угрозы ей, опасности, ощущение, что ее собираются убить. Мужчина с пилкой проехал с ней две остановки и еще через остановку больная вышла. Сразу за ней стали следить люди из машины, всё также одетые. Пациентки удалось скрыться дворами, вслед она услышала как один мужской голос кричал <убей её>.

Когда больная пришла к родственникам и рассказала им о случившемся, они пытались её успокоить, переубедить, предлагали поехать отдохнуть к матери в Асино. С этого дня больная отмечает что чувство страха постоянно преследует её, она постоянно думает о тех людях, которые преследуют её, хотя она сама не понимает почему её хотят убить.

Пациентка съездила к матери (всегда когда больная говорит о доме родителей, она говорит как о доме матери) на несколько дней, однако эта поездка принесла только разочарование, так как они поссорились с матерью. Это произошло из-за того, что мать, узнав, что дочь преследуют, оскорбляла ее, говорила, что она алкоголичка и связалась с наркоманами. Пациентка не знает чем вызваны эти слова, но подозревает, что кто-то с её работы звонил матери и наговорил ей это, хотя, со слов больной, это неправда.

После того, как пациентка вернулась в Томск, её продолжали преследовать. Это проявлялось тем, что в автобусе кондуктор не хотел брать у неё деньги, и не обращал на неё внимание, а потом соседи за стенкой говорили что <кто она такая, в автобусе деньги предлагает, а воры ее не признали>. Так же она слышала из-за стенки <ее не признают ни воры, ни наркоманы>. Это был мужской голос, но не похожий на голоса людей, которые живут за стеной. В автобусе к ней подходил мужчина, что больную очень напугало, и демонстрировал ей наколку на руке, говорил что <он только что вышел, сидел ни за что, они все ему должны>. Пациентка отнесла эти слова на свой счет.

Как выяснилось из расспроса, больную стали беспокоить голоса на улице во дворе, раздающиеся из-за гаражей и окликающие ее по имени: <Ира!>. Это мужские голоса, больше похожие на молодые, <юношеские>.

На работе, когда больная ведет урок, в кабинет заглядывают посторонние мужчины, не знакомые ей. Это представители все той же группировки, которая преследует её.

На работе у пациентки практически все ее окружение хочет ее увольнение. Это связано с тем, что жена директора <метит> на ее место. Больной делают намеки, знаки, дающие понять что ей надо уволиться, что все хотят чтобы она ушла. Отношения с коллегами стали ухудшаться в течение последнего учебного года, но наибольшее давление больная испытывает в течение последнего месяца. В основном причина несогласия кроится в различие возрастов — большинство её коллег пенсионного возраста, которые хотят удержаться на своих местах и не дают ей <ходу> по профессиональной лестнице. Коллеги подговаривают школьников отказываться от неё. Один класс полностью подал заявление об отказе от преподавателя. Если в колледж приходят какие-нибудь сведения о конкурсах, стипендиях и т.д. то больной никто эту информацию не рассказывает, ей приходится все <добывать> самой.

Больная отметила что в последнее время она приходит с работы измотавшаяся, усталая, на работе тяжело переносит занятия, по дому в состоянии сделать только самое необходимое. Большую часть времени дома больная лежит на кровати, в голове в основном мысли о преследовании и конфликтах на работе. Мысли идут своим чередом, не спешат, не медленные, одна мысль не наслаивается на другую, пациентка успевает обдумать каждую мысль. Пациентка считает что у неё не ухудшилась память, она запоминает и воспроизводит запомненную информацию также легко и просто как и раньше. Больную стала беспокоить рассеянность внимания, она не может сосредоточиться на каком-либо одном предмете, вопросе. К тому же в последнюю неделю до госпитализации у больной появилось чувство <замирания> перед тем, как она собирается что-нибудь записать, пациентка на несколько секунд (3—4) застывает и затем продолжает делать то, что собиралась. Больная говорит, что это не чувство мышечного оцепенения, а мгновенной несобранности, пациентка не забывает что хотела сделать, а как бы не может абсолютно сосредоточиться. Такие <приступы> происходят не более 1 раза в день и больная говорит, что никто из окружающих не смог их еще заметить кроме неё самой. После начала терапии в стационаре эти замирания больше не наблюдались.

Больная жалуется, что за последний месяц похудела на 5 кг (в настоящее время масса — 57 кг). Связывает это с ухудшением аппетита в последний месяц.

Семейный анамнез

Родители и другие родственники не имеют никаких психических заболеваний. На учете у психиатра никто из родственников не состоял. Пациентка говорит, что в ее роду никто не отличается особой одаренностью в отношении каких-либо способностей. Из особенностей характерологических черт пациентка отмечает, что мать воспринимает своих дочерей как маленьких детей, не может смириться с тем, что дети выросли и стали взрослыми, постоянно пытается управлять ими, осуждает их личный выбор и концепции. Венерических, нервных заболеваний, туберкулеза, алкоголизма, болезней обмена веществ, онкологических заболеваний в семье также не припоминает.

История жизни больного

Пациентка является третьей из трех дочерей. Родилась от третьей беременности, в срок. Роды проходили естественным путем. Новорожденная, вероятно, имела кефалогематому, так как мать рассказывала больной, что у неё были синяки над глазами, на лбу. Вскармливание естественное, до какого возраста не знает. Детство прошло в городе Асино. Росла и развивалась соответственно возрасту, однако отмечает, что в один год говорила гораздо лучше других детей этого возраста. Ходить начала относительно поздно — в 1г. и 3мес.

В дошкольном возрасте в детский сад не ходила, отмечает некоторую отгороженность от внешнего мира, в основном общалась в пределах семьи. Играла в куклы. С трех лет проявляла способность к музыкальным искусствам, охотно пела, знала много песен.

В школу пошла с 7 лет. К этому возрасту уже умела читать, имела много подруг, так как любила гулять на улице. В школе дружила со своими одноклассниками, училась без троек. Особых талантов к предметам школьной программы не проявляла, но училась без напряжения.

Одновременно с общеобразовательной школой посещала музыкальную. Играла на скрипке. Отмечает у себя проявления мечтательности, стеснительности.

В семье отношения были нормальными. Пациентка редко вспоминает об отце во время разговора. Однако говорит, что отношения с отцом были лучше, чем с матерью. В отношениях с матерью постоянно присутствовало некоторое недопонимание. как уже сказано выше, больная считает, что мать не может смириться что дочери растут и у них появляется своя точка зрения, порой отличающаяся от точки зрения матери. На вопрос хочет ли больная быть похожей на свою мать пациентка ответила отрицательно, она не считает свою мать женщиной, приближенной к идеалу. На счет отца больная также говорит, что, несмотря на любовь к нему, не считает его идеальным мужчиной.

После окончания школы Сторожева И.В. переехала в г.Томск для дальнейшего получения образования в томском музыкальном училище. Училась хорошо, отношения с другими студентами и преподавателями были нормальными. После окончания училища поехала учиться в г. Кемерово в институт искусств. Училась на музыкально-педагогическом факультете.

Отношения и коллегами и преподавателями нормальные. На выпускном курсе стала свидетелем кражи одной из соседских комнат в общежитие. Это очень напугало её. В комнату к ней зашел мужчина — по-видимому, один из преступников, в черных очках, который попросился пожить у пациентки, она отказала ему и тогда он попросил её воды.

Когда больная набирала воду в стакан в туалете мужчина подошел к ней и подставил нож к горлу. Пациентка закричала и мужчина выбежал. после этого случая больная испытывала такой страх в течение примерно месяца, какой сравним с её настоящим состоянием. Больная говорит, что оправиться ей помог непродолжительный отдых дома у родителей и заботы, связанные с наступлением сессии. Пациентка не отмечает ощущения какого-либо преследования после этих событий, как это отмечено сейчас.

После окончания института приехала в Томск (1992 г.). Устроилась в колледж культуры преподавателем. Обучает игре на скрипке. До начала этого года больная говорит, что отношения в коллективе были нормальными. В течение последнего года, когда на работе произошли те изменения, которые отражены в анамнезе заболевания, пациентке приходилось много работать, говорит, что у неё даже не было выходных, работала с утра до вечера без выходных.

В 1990 году выходила замуж, развелись через полтора года. Говорит, что разошлись мирно. Подробности о периоде замужества, разводе, муже не сообщает. В настоящий период времени имеет интимную связь с мужчиной, замужества не хочет, говорит, что любит жить одна. Пациентка проживает в общежитие, собственной квартиры нет.

В 12 лет проходила лечение в стационаре по поводу описторхоза хлаксилом. Выписывалась здоровой. После этого печень не исследовала. Сведений о детских инфекциях не получено. Пациентка отмечает, что всегда болела очень редко простудными заболеваниями, росла здоровой. детские прививки все сделаны по возрасту, медотводов не было. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Ранений, контузий не было.

Рассказывает, что во время учебы в институте, когда ехала домой на каникулы, очень сильно ударилась головой о дверную ручку. Сознания при этом не теряла. Голова болела некоторое время, затем, постепенно, боль прошла. Пациентка курит, алкоголь принимает умеренно, по праздникам, может принять 2 рюмки водки или несколько большее количество вина или шампанского. От приема алкоголя чувствует улучшение настроения, проходит усталость. Наркотики никогда не употребляла, относится к наркомании осуждающе. Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных, ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощен. Иммунопатологию у себя и родственников отрицает.

Ранее к психиатру, психологу, невропатологу обращаться не приходилось.

Объективный анамнез

Беседа с сестрой пациентки

С ноября 1997 года родственники обратили внимание, что Сторожева И.В. стала замкнутой, осторожной, вся целиком погрузилась в работу, практически полностью перестала общаться с родными. За две недели до поступления обращалась к сестре с просьбой о защите, жаловалась на то, что за ней следят. очень плохо питалась, много курила.

В детстве пациентке уделялась масса внимания со стороны родителей и старших сестер. В поведении отмечалась театральность, экспрессивность. выраженных перепадов настроения не отмечалось.

В остальном данные субъективного и объективного анамнеза совпадают.

Психический статус

Сознание

Пациентка полностью ориентируется в собственной личности, месте нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. Она в состоянии решать мыслительные задачи, речь ее правильная, не путаная, выводы логичные, суждения правильные, т.е. мышление не фрагментарное. Признаков патологической амнезии каких-либо событий из истории жизни больной, и фрагментов разговора с пациенткой не наблюдается. Таким образом, у больной не обнаружен ни один из признаков Яспера. Не были также обнаружены признаки синдромов выключения (кома, сопор, оглушения), помрачения (делирий, онейроид, аменция) и сужения (сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы) сознания. По видимому, те <признаки оцепенения>, описанные в анамнезе за неделю до госпитализации, нельзя отнести к расстройствам сознания, так как пациентка утверждает, что она не могла сосредоточиться в эти моменты, но помнила происходящее, не испытывала какую-либо особую мышечную слабость. Пациентка говорит что не испытывала ничего вроде отчужденности от окружающего мира, чувства нереальности восприятия окружающего мира; отчуждения мыслей, чувств, движений, действий, собственного Я.

Восприятие

Пациентка рассказывает, что слышит голоса молодых людей называющие ее по имени. Также она слышит мужские голоса за стенкой её комнаты, которые говорят о ней, рассуждают наркоманка она или воровка. Зрительных, обонятельных и др. галлюцинаций у пациентки выявить не удалось. Пациентка не отмечает повышения или понижения чувствительности к раздражителям. Пациентка не испытывает никаких неприятных ощущений в теле.

Заключение: истинные вербальные галлюцинации.

Внимание

Больная отметила, что в последнее время её внимательность значительно снизилась. Пациентке трудно сосредоточиться, она быстро устает, отвлекается от работы. При разговоре пациентка часто проявляла свою невнимательность неточными ответами, нелепыми ошибками — чаще это происходит при использовании чисел: больная сказала что переехала в Томск не в 1992 а в 1982 году, а когда её переспросили сразу исправила неточность. Также пациентка в первый день общения сказала что ей 22 года, а наследующий день — 32.

Пациентка сообщает о моментах, когда внимание больной полностью исчезает, она отвлекается перед тем как собирается совершить какое-либо действие (особенно, записать что-либо). Такие явления появились на последней недели и возникают 1 раз в сутки. После госпитализации таких явлений больше не наблюдалось.

Тестирование. При проведении теста с подсчетом кружков на листке бумаги пациентка не ошиблись ни в одной из трёх попыток. Материалы тестирования помещены в приложении к истории.

Корректурная проба (см. приложение). Как видно, пациентка делает множество ошибок в начале тестирования, количество которых постепенно снижается к середине текста, и в последних пяти строках ошибок нет вообще. Это говорит о том, что внимание больной требует длительного периода <включения>. Оценивая весь текст целиком, можно сделать вывод, что в целом ошибок сделано много и внимание пациентки снижено.

Счет по Крепелину. В целом интервалы между числами равны по времени, за исключением 1—2 эпизодов запоздания ответа; пациентка сделала одну ошибку, которую не заметила и 2-3 ошибки, которые исправила сама сразу же. Тест подтверждает снижение внимания, рассредоточенность.

Заключение: внимание снижено, в процессе работы внимание возрастает.

Пациентка утверждает, что у неё нет снижения памяти, она по-прежнему хорошо запоминает и воспроизводит необходимую информацию. Говорит, что всегда имела не очень хорошую память на числа, абстрактные цифры, номера телефонов. Преимущественно у больной развита слуховая память, что связано с особенностями профессиональной деятельности. Пациентка хорошо помнит все музыкальные произведения, которые изучала в институте, которые преподает, утверждает, что может воспроизвести их без нот. У пациентки не удалось выявить каких-либо <провалов> в памяти. Все факты из собственной жизни (исключая события связанные с переживаниями страха в последний месяц), которые рассказывает больная довольно реалистичны и непохожи на ложные воспоминания.

Тестирование. Телефонная проба. Пациентка воспроизвела сразу же после начала теста телефонный номер из пяти цифр, однако через 2 минуты смогла точно назвать только первую цифру. Этот показатель ниже приводимой в руководствах нормы, но следует учитывать, что пациентка отметила свою плохую память на цифры в разговоре.

Тест с запоминанием десяти слов. В приложении приводится список слов, использовавшихся в эксперименте, а также график их запоминания с трех раз. Уровень запоминания слов высокий.

Мышление

Пациентка в беседе правильно использует термины, обозначающие конкретные предметы, лица, разговор не переключается только на использование этих терминов. Больная с легкостью и правильно использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, высказываемые ею последовательны, не прерываются, логическая цепочка прослеживается от предложения к предложению. Больная не акцентируется на каких-то незначимых обстоятельствах, а также не склонна к немотивированному разговору об идеалистическом. Отвечая на вопросы, одинаковые ответы не используются. Мысли больной идут с нормальной скоростью, пациентка успевает полностью обдумать каждую мысль, мыслительный процесс не представляется чем-то таким, над чем следует затрачивать какую-то дополнительную энергию, он не в тягость. Суждения высказываемые в беседе логичны, правильно сформулированы.

Пациентка рассказывает, что когда она находится на улице, то постоянно обращает внимание на номера домов, их последовательность, четность или нечетность. Эти действия не причиняют большого ей дискомфорта и она утверждает, что может заставить себя не обращать на это внимание, избавиться от этого усилием воли. Как выяснилось из беседы, в жизни больной нет каких-либо стремлений, которые играли бы неоправданно большую роль для нее, чрезмерно больших целей, слепой веры.

Пациентка уверена в том, что существует группировка молодых людей, которые одеваются странным образом (джинсы, кепка, черные куртки), которые по непонятным причинам преследуют её на улице, на работе, хотят убить. Кондуктор в транспорте не желает её обслуживать, так как считает что она наркоманка. Об этом пациентка слышит из-за стены, по её мнению, вопрос о ее принадлежности к наркоманам или ворам обсуждается соседями. Некие недоброжелатели, звонят её матери, для того, чтобы оклеветать её и поссорить с матерью. На работе практически весь коллектив преподавателей и студентов настроен против неё, все хотят чтобы она уволилась. Все это вселяет в больную чувство страха. Пациентка уверена в своей правоте, к этим мыслям не критична.

Связать все эти последовательные события больная не может. Считает, что это все отдельные явления в её жизни. Однако, на второй день общения, когда пациентка рассказывала о случае нападения на нее в общежитии в период обучения в институте культуры, она сказала, что если сейчас ей все это и показалось, то тогда точно в тот момент её жизни угрожала конкретная опасность. В этом можно различить некоторую критичность. Больная также рассказала, что ходила в магазин с целью того, чтобы проверить, испугается ли она кого-либо на улице. Речь идет о положительной динамике на фоне медикаментозной терапии.

Тесты. Использованные материалы в приложении. Больная из четырех слов выбрала правильное, несоответствующее остальным трем. Таким образом, способность к правильному образованию понятий сохранена.

Тест на образование аналогий. Пациентка считает что электричество та относится к проволоке, как пар относится к кипению. Объяснила больная это так: электричество бежит по проволоки, т.е. связано с ней, и пар связан с кипением. Таким образом, способность образования аналогий страдает.

Сравнение понятий. Пациентка считает, что муха и самолет похожи в том, что они летают, а разница в том, что самолет перевозит грузы, а муха просто летает и гадит. Сравнение собаки и кошки также нелепо. Данные ответы позволяют судить о том, что уровень мышления снижен. Пациентка правильно интерпретирует предложенные метафоры и пословицы.

Заключение: несистематизированный персекуторный бред (преследования, отношения).

Интеллект

В разговоре с пациенткой обращает на себя внимание тот факт, что беседа проходит с полным взаимопониманием. Больная правильно понимает и интерпретирует вопросы, ответы ее логичны. Словарный запас достаточно высок. Из анамнестических данных видно, что больная в интеллектуальном плане развивалась активно, говорить начала раньше других детей, знала в раннем дошкольном периоде много песен наизусть.

Период учебы в школе содержал достаточное количество источников для коммуникаций с другими детьми в среднеобразовательной и музыкальной школах. Сам факт обучения в музыкальной школе предполагает наличие достаточно больших знаний по искусству и культуре.

Знания во всех учебных заведениях, в которых получала образование больная, оценивались в среднем на <хорошо>. То есть, можно сказать, что в кругу своего общения, своих коллег, в профессиональном плане больная занимает среднее положение. Больная говорит, что <особыми талантами> она не обладает. Каких либо других увлеченностей, не связанных с работой, в процессе общения выявить не удалось: не обнаружилось особой любви к кино, театру, заинтересованности в политике, общедоступных знаний по медицине и т.д. Однако пациентка имеет некоторые общие понятия по разным сторонам жизни людей. Её жизнь, по-видимому, строится по плану: работа — дом — работа. Однако следует учитывать, что пациентка живет одна, родственница рассказала, что последние полгода больная стала более замкнутой, это может говорить об определенной степени ухода в себя, некоторой аутизации больной, и пациентка в виду этих особенностей не может продемонстрировать некоторые стороны своей жизни. Это может создать впечатление о более низком уровне интеллекта, чем есть на самом деле у пациентки.

Исследования уровня общежитейских знаний (названия городов, рек, государств, политической ситуации в мире и т.д.) показывают осведомленность на умеренном уровне. Тесты на мышление, описанные выше, демонстрируют некоторую ограниченность в способностях образовывать аналогии, сравнивать понятия.

Из всего выше сказанного, можно сделать вывод, что уровень интеллекта больной является средним для микросоциальной среды с таким же уровнем образования и такого же возраста в которой она живет.

К сожалению, возможности провести тесты для определению интеллектуального коэффициента (IQ) нет.

Эмоциональный мир пациентки достаточно богат. Это связано с тем, что больная имеет образование в области искусств, с тем что является младшим ребенком в семье, которому уделялось масса внимания. Это определяло в детстве высокий уровень экспрессии эмоций (из беседы с сестрой). Из беседы стало ясно, что во взрослом состоянии больная довольно эмоционально реагирует на различные ситуации: ярко демонстрируются чувства радости, горя, страха и т.д. Однако, больная отмечает, что все эти проявления эмоции протекают в рамках <разумности>, эмоциональные реакции не вызывают смущения или изумления у окружающих. Эмоциональное состояние не подвержено значительным резким колебаниям, но некоторые события в жизни способны изменить полюс настроения в один момент.

Появление суицидальных мыслей в течение жизни вообще и в за последний период в частности пациентка категорически отрицает.

За последнее время больная говорит, что ее настроение понижено, постоянное чувство страха беспокоит её. В основном все эмоции в последнее время имеют некоторую негативную окраску в связи с этим. На лице больной действительно присутствует некоторый испуг. Когда задаешь больной вопросы, создается впечатление, что больная в любой момент может обидеться, неправильно понять вопрос и расстроиться. В первый день общения создавалось впечатление, что у больной <наворачиваются> слезы.

В процессе общения обращает внимание скудность мимической окраски речи больной, но не до уровня маскообразного лица, руки больной постоянно лежат на столе, жестикуляция минимальна.

С целью изучения эмоциональной сферы пациентки проведен цветовой тест Люшера.

Результат теста Люшера

Интерпретация является предварительной, поскольку получение достоверных результатов психологического теста возможно только с участием психолога.

Сейчас вы познакомитесь с краткой интерпретацией вашего актуального эмоционального состояния, которое меняется в зависимости от обстоятельств вашей жизни и вашего самочувствия. Сферы, требующие пристального внимания, обозначены словом «Внимание!».

Сложившаяся ситуация вызывает некоторую тревогу; ситуация стабилизируется.

Ведущие тенденции, определяющие Ваше поведение:

* Высокая активность, стремление к самовыражению сочетается в повышенной эмоциональностью и отвлекаемостью.

Ваше актуальное состояние характеризует:

* Пассивность и осторожность мешают гармонизации отношений, которые идеализируются

Источники стресса и поведение, вызванное стрессом:

* Протест в отношении запретов и ограничивающих требований. Потребность распоряжаться своей судьбой.

Актуальная проблема, вызванная стрессом:

* Стремление избежать любых ограничений, стесняющих свободу дальнейшего роста, препятствующих повышению престижа.

Таким образом, объективно продемонстрировано, что у пациентки имеется нарушение в эмоциональной сфере и снижено внимание, что пациентка испытывает ощущения, которые стесняют ее свободу, мешают ей распоряжаться своей судьбой.

Заключение: снижение эмоционального тонуса, умеренно выраженный аффект страха, умеренная депрессия.

Двигательно-волевая сфера

Пациентка считает, что обладает достаточной силой воли для решения реальных задач. Проявлением воли можно считать упорную учебу музыке в школе, продолжение образования в дали от родительского дома. Больная считает себя настойчивым человеком в отношении тех целей, которые зависят от неё. Если на пути преодоления трудностей приходится

сталкиваться с конкретными людьми, то пойти наперекор старшим, тем, кто главнее, бывает не всегда просто. Пациентка утверждает что её возможно переубедить в чем то, внушить, считает себя достаточно внушаемым человеком. Она обладает достаточным терпением. Планы на будущее — продолжать работать и пытаться подняться по профессиональной лестнице, несмотря на <трудности, которые создают её коллеги, начальники>.

Во время беседы больная ограничена в движениях, особенно в первый день обследования. Поза больной естественная. Больная отметила, что в последний месяц испортился аппетит, стала есть мало. Уровне влечений в половой сфере с пациенткой не обсуждался. В разговоре с больной не получено каких-либо сведений об извращении влечений, склонности к импульсивным действиям, амбивалентности желаний.

Беседа с больной и наблюдение не дали никакой информации об изменениях двигательной сферы. Некоторая заторможенность пациентки можно объяснить нарушениями в эмоциональной сфере, чувством некоторого дискомфорта при разговоре с незнакомыми людьми.

Поведение

Времени для полноценного наблюдения за поведением больной вне ситуации курации недостаточно. Однако, удалось заметить, что пациентка общается с соседями по палате. Никакой трудовой деятельностью в больнице пациентка не занимается. На приглашение к беседе с кураторами больная охотно соглашается. В целом создается впечатление, что отношение к труду положительное, больная любит свою работу, о непосредственно выполняемой работе рассказывает в слегка эмоционально окрашенной форме.

О прошлых болезненных переживаниях пациентка рассказывает без критики, но охотно. На второй день беседы появляется некоторый критический оттенок в рассказе.

Квалификация психического статуса

В процессе изучения психического статуса пациентки на основании беседы, наблюдения, тестирования выявлены следующие синдромы.

Параноидный синдром. Данный синдром выделен на основании того, что больная имеет нарушение мышление по содержанию в качестве самого яркого элемента в клинической картине. Пациентка демонстрирует бредовую мысль, персекуторного содержания (пациентка предполагает, что за ней следят с целью убить её, недоброжелатели пытаются рассорить её с матерью, коллеги на работе объединились против неё; кондуктор в транспорте не желает обращать на неё внимание, так как считает что она наркоманка или воровка), бред несистематизированный (пациентка не может полностью объяснить за что её преследует, люди, мешающие ей продвигаться по профессиональной лестнице не связаны с людьми, которые её выслеживают, недоброжелатели, пытающиеся рассорить её с матерью также не связаны с другими врагами).

Синдром галлюцинаторных расстройств. Этот синдром выделяется в связи с тем, у пациентки в анамнезе перед госпитализацией имели место истинные вербальные галлюцинации: больная слышала, как её окликают по имени на улице, слышала голос незнакомого мужчины за стеной, который рассуждал о её принадлежности к наркоманам и ворам. Галлюциноз рассматривается в рамках параноидного синдрома.

Астенический синдром. Этот синдром объясняется наличием слабости, которая препятствует выполнению работы по дому, по-видимому, большую роль в его генезе играет состояние аффекта — пациентка заявляет, что больше всего её беспокоит чувство страха, связанное с бредовыми переживаниями. Помимо усталости у больной имеется значительное снижение внимания, продемонстрированное в тестах, рассеянность, у нее нарушился аппетит, что привело к снижению массы тела за 1 месяц на 5 кг.

Депрессивный синдром. Синдром выражен слабо и тесно связан с переживаниями аффекта — тревогой, вызванной бредовыми идеями, и выражается в умеренно сниженном настроении больной

Заключение: параноидный синдром с астено-депрессивными явлениями.

Соматический статус

Кожа загорелая. Тургор сохран «ен, эластичная. Влажность достаточная. Патологических элементов не найдено. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Пастозности, от «еков нет. Патологического локального скопления жира не найдено.

Костная система сформирована правильно. Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется. Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яр «емных вен нет. Органы дыхания и грудная клетка Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет.

Грудная клетка нормостеничной конфигурации. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное — 16 в минуту. При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л «егких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л «егочный,

гамма звучности сохранена. Топографическая перкуссия л «егких без особенностей. При аускультации л «егких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.

При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 1 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. При перкуссии сердца абсолютная и относительная тупость определяются в пределах физиологических границ. Сердце имеет нормальную конфигурацию. При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются нормальные тоны сердца.

Пульс ритмичен, частота — 60. Аритмии нет. Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба на обеих руках.

Живот нормальной формы. Симптом Щ «еткина — Блюмберга отрицательный. При поверхностной л «егкой пальпации болезненности нет. Все отделы кишечника расположены правильно, обычного диаметра, эластичные, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные.

Перкуторные границы печени в норме. Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный.

Границы селезенки в норме. Селез «енка не пальпируется, что соответствует норме.

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Неврологический статус

На момент обследования больная не отмечает головной боли. Рвоты без алиментарных причин не было. При пассивном наклоне головы больного к груди не определяется ригидности мышц. Симптом Кернига отрицателен. При исследовании на наличие верхнего, среднего и нижнего симптомов Брудзинского сгибания ног в коленных и тазобедренных не получено. Не отмечается общей гиперестезии, светобоязни, болезненности глазных яблок при движениях.

Снижения обоняния (гипосмия), его утраты (аносмия), повышения (гиперосмия) и извращения (дизосмия) по данным опроса нет. Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами нет. Больная дифференцирует основные цвета. Диплопии не отмечается. Глазные щели обычной ширины, симметричные: птоза, энофтальма, экзофтальма нет, синдром Горнера не выявлен. Объём движения глазных яблок не уменьшен. Нистагм не обнаружен. Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги взора не отмечено. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет выражена нормально. Конвергенция не нарушена. Аккомодация сохранена. Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации всех трёх ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и тактильная чувствительность). Лобные складки симметричны. Симптомов орального автоматизма нет. Мигание нормальной частоты. При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено.

Сила мышц. При исследовании силы мышц поочерёдно с обеих сторон отмечено умеренное снижение при полном объёме движений, несколько понижен тонус мышц.

Проба Ромберга — пациентка устойчива, пальце-носовую пробу выполняет.

На момент обследования боли при натяжении нервных стволов и корешков нет. Симптомы Ласега, Вассермана, Нери, Бехтерева отрицательны. Болевая, температурная и суставно-мышечная чувствительность на всех участках тела и конечностях сохранены, симметричны. Астереогноза нет. Двухмерно-пространственное чувство сохранено.

Рефлекторная сфера: отмечено симметричное снижение сухожильных рефлексов. Патологических рефлексов нет.

Лабораторные данные

Пациентке проведены следующие методы лабораторной диагностики: кровь на RW, ВИЧ, ПТИ, клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови. Все показатели в пределах нормы.

Обоснование диагноза

На основании того что в клинической картине у пациентки доминирует параноидный синдром, включающий описанные бредовые идеи, галлюцинации, а также на основании имеющихся нарушений в эмоциональной сфере, в сфере внимания выставляется диагноз шизофрении.

Диагноз параноидной шизофрении подтверждается так же тем, что у больной обнаруживается необходимое количество критериев, приводимых в МКБ-10, а именно —

4) бредовое восприятие,

5)галлюцинации любой модальности в сочетании с несистематизированным бредом.

Этой комбинации критериев достаточно для постановки диагноза. Возможно, что со временем у больной появятся новые критерии, что подтвердит диагноз.

Также можно проследить соответствие клинической картины пациентки с критериями, приведенными в четвертом издании <диагностического и статистического руководства по психическим болезням> Американской психиатрической Ассоциации (DSM-IV): наличие психических симптомов, таких как бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, крайне дезорганизованное или кататоническое поведение, негативные симптомы (достаточно 1 из симптомов, наблюдаемых в течение месяца) — понятно, что у пациентки наблюдается как минимум два симптома из этого критерия;

социально-трудовая дезадаптация — данный критерий трудно оценить применительно больной в настоящее время, однако можно предположить что те явления, которые наблюдаются у пациентки на работе, та конфликтная атмосфера, которая сложилась у неё с коллегами и студентами могут подходить под этот пункт;

продолжительность не менее 6 мес с активной фазой, протекающей с симптомами из первого критерия — по данному пункту клиника не совпадает, однако вполне вероятно, что через 6 месяцев это несовпадение исчезнет;

отсутствие шизоаффективных расстройств — клиника не совпадает по данному пункту, однако депрессивное состояние, которое имеется у пациентки и выражено слабо, скорее всего обусловлено переживаниями страха и тесно связано с общим астеническим состоянием.

состояние не обусловлено воздействием психоактивных веществ, не обусловлено соматическим заболеванием, органическим поражением головного мозга — на момент курации никаких признаков соматического заболевания, органического поражения не обнаружено, в анамнезе нет данных, свидетельствующих о приеме психоактивных веществ;

глубокие расстройства развития личности — данного критерия не обнаружено.

Большинство критериев совпадает с клинической картиной, наблюдаемой у пациентки.

Учитывая такую клиническую картину следует говорить о параноидной форме, так как клиника не содержит никаких проявлений

гебефренического синдрома (который позволил бы говорить о гебефренической шизофрении), кататонических явлений (кататоническая шизофрения). Выставляемая нозологическая единица соответствует самой распространенной форме заболевания среди человеческой популяции.

Учитывая то, что с начала болезни прошел только один месяц, невозможно определить тип течения и темп прогредиентности заболевания. При подтверждении диагноза шизофрении путем наблюдения за больной в течение года данные пункты классификации будут внесены в диагноз. В настоящий момент в диагнозе отмечается начало заболевания словом <дебют>.

Диагноз клинический:

Шизофрения. Параноидная форма. Дебют.

Дифференциальный диагноз

Учитывая то, что заболевание началось недавно, клиническая картина до поступления практически не имеет объективного описания и в клинике имеются симптомы, являющиеся факультативными для шизофрении необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями.

Бредовые расстройства. Этот диагноз, в соответствии с МКБ-10 выставляется в тех случаях, бредовые симптомы являются главной или единственной клинической характеристикой и отсутствуют признаки органического поражения ЦНС, аффективной патологии и типичные симптомы шизофрении (психические автоматизмы). Наиболее типичными являются бред преследования, ревности, величия, изобретательства, ипохондрический, дисморфоманический, эротический, кверулянтский бред. Действительно в клинической картине пациентки отсутствуют некоторые характерные для шизофрении симптомы (псевдогаллюцинации, психические автоматизмы), не найдены признаки поражения ЦНС, бред имеет персекуторную фабулу. Аффективная патология имеет манифестирована деликатно. В этом схожесть состояния с бредовыми расстройствами. Однако нельзя пока выставить такой диагноз, т.к. для характерно длительное существование (не менее трех месяцев) бреда. Расстройства восприятия (особенно слуховые галлюцинации) нехарактерны, могут наблюдаться тактильные и обонятельные галлюцинации. У пациентки наоборот имеются слуховые галлюцинации и нет тактильных и обонятельных. Поэтому на данном этапе развития заболевания логичнее выбрать из этих заболеваний диагноз шизофрении.

Также вероятен диагноз острых и транзиторных психотических расстройств, также выделенных в МКБ-10. У пациентки психотическая симптоматика развилась быстро, в течение месяца (при этих расстройствах симптомы появляются и нарастают в течение 2 недель и менее). Данное состояние может сочетаться с симптомами шизофрении. В самом начале заболевания следовало бы выставить этот диагноз, однако по истечению месяца диагноз при сохранении шизофренической симптоматики (как у больной) диагноз должен быть изменен на шизофрению.

Шизоаффективные расстройства. В группу шизоаффективных расстройств включены состояния, при которых аффективные и шизофренические симптомы выявляются одновременно хотя бы в течение нескольких дней. В данном клиническом случае вероятен диагноз депрессивного типа шизоаффективного расстройства. При этом заболевании по крайней мере один типичный шизофренический симптом выявляется одновременно с наличием хотя бы двух характерных депрессивных симптомов во втором. В данный момент у пациентки не обнаружен какой либо еще симптом депрессии кроме немного сниженного настроения (нет замедления течения представлений, речедвигательной заторможенности, характерных нарушений восприятия — гипестезии, иллюзорных, дереализационных, деперсонализационных явлений и т.д.). Состояние тревоги нельзя отнести к признакам депрессии, так как она вызвана бредово-галлюцинаторными явлениями.

Нарушение психики при экзогенных поражениях. В анамнезе отсутствуют данные о перенесенных травмах, инфекционных заболеваниях с поражением нервной ткани, соматических заболеваниях с эндокринными нарушениями и т.д. Однако астенический синдром, присутствующий в психическом статусе больной может наблюдаться при этой группе заболеваний. В рамках астенического синдрома у пациентки не обнаружены такие характерные (но не специфические) симптомы, встречающиеся при органических поражениях ЦНС как нарушение сна, непереносимость жары, работы в наклон, предчувствие на изменения погоды. Неврологическая симптоматика очень скудная и ограничивается только снижением тонуса мускулатуры. Не обнаружено энцефалопатических изменений: память сохранена, нет обстоятельности мышления, не наблюдалось картины недержания аффекта. Для полного исключения этой патологии следует провести тонкие лабораторные и инструментальные методы исследования, вплоть до компьютерной томографии головного мозга.

Реабилитация

Основой лечения больных с диагнозом <шизофрения> является медикаментозная терапия, формирование доверительных отношений больного с опытным специалистом, социальная поддержка, постепенная реабилитация и профессиональная переподготовка. Настоящая госпитализация оправдана, так как всегда показана в дебюте заболевания. В течение этой госпитализации необходимо определиться с диагнозом, провести курс медикаментозной терапии, соответствующий тяжести состояния.

В настоящее время, когда у больной начинает появляться критика к собственному состоянию, уменьшилась психотическая симптоматика ей показан режим Б — обычная психиатрическая бдительность; при полном купировании психотическим симптомов пациентку необходимо перевести на режим В. Реабилитационный режим 2 — лечебно-активирующий: пациентка может вовлекаться в трудовые процессы.

Медикаментозная терапия.

Tab. Triftazini 0,005. По 1 таблетке 2 раза в день — с целью антипсихотического действия, учитывая, что у пациентки нет возбуждения.

Tab. Alprazolami 0,5. По 1 табл. 2 раза в день — для анксиолитического действия (снятие тревоги) и с целью получить антидепрессивный эффект.

Tab. Cyclodoli 0,001 По 1 таблетке 2 раза в день после или во время еды — с целью предупреждения экстрапирамидных побочных эффектов от приема трифтазина.

В качестве общеукрепляющей терапии, для ускорения снятия явлений астенизации назначается по 1 драже 3 раза в день после еды.

Профессиональная и социальная реабилитация.

Учитывая, что заболевание в дебюте, то говорить об этих пунктах реабилитации рано. Работа с пациенткой и её родственниками поможет ей преодолеть реакцию на болезнь и решить проблемы, связанные с работой и общением с окружающими. Следует назначить консультации психолога и психотерапевта для определения форм реадаптации, что даст возможность выявить и исключить стрессовые ситуации, спровоцировавшие манифестацию шизофрении. Следует организовать трудовую терапию и постепенно включать пациентку в социальную деятельность. По-видимому, больная не будет отстранена от своей работы после настоящей госпитализации.

Клинический и социально-трудовой прогноз

По американской статистике около 30 % полностью выздоравливает, а у большинства остальных наблюдается некоторое улучшение. Симптоматика, связанная с обеднением эмоций и снижением влечений обычно является устойчивой. Хотя даже умеренно выраженные проявления расстройства снижают возможности общения и успешной профессиональной деятельности, тем не менее и при частичных ремиссиях вполне возможна приемлемая социальная адаптация. Как правило, без соблюдения адекватного ухода и лечения возникают повторные приступы. Часто наблюдаются резкие обострения, требующие терапевтического вмешательства. Наиболее благоприятный прогноз связан со следующими моментами: адекватной преморбидной характеристикой личности, имевший высокий уровень социальной адаптации (этот фактор есть в анамнезе); провоцированием заболевания внешними факторами; острое начало болезни; манифестацией в зрелом возрасте; явлениями спутанности сознания или растерянности в клинической картине; наличием аффективных расстройств в семейном анамнезе.

Таким образом у пациентки есть следующие факторы, говорящие о хорошем прогнозе: острое начало, наличие аффективных нарушений, поздний возраст начала, благополучный преморбидный фон в отношении социальной, сексуальной, профессиональной активности. Факторы, предполагающие плохой прогноз: отсутствие семьи, развод. Следовательно, прогноз в целом благоприятный и в отношении медицинских аспектов (возможность возвращения к преморбидному уровню) и в отношении социально-трудовых аспектов (возможность реабилитации после выписки из стационара).\

Кирпиченко А.А. Психиатрия: [Учеб. пособие для мед. ин-тов]. — Мн.: Выш. шк., 1984. — 240 с.

Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Т.2.: Пер. с англ. / Под ред. Р.~Беркоу, Э.~Флетчера. — М.: Мир, 1997. С. 3-7, 61—66, 73—76.

Машковский~М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2 — М.: Медицина, 1993.

Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 10. Пер. с англ./ Под ред. Е.~Браунвальда, К.Дж.~Иссельбахера, Р.Г.~Петерсдорфа и др. — М.: Медицина. — 1997. С.403—409, 416—433.

Кафедральные методички по проведению курации и отдельным вопросам психиатрии; материалы лекций и семинаров. — Кафедра психиатрии СГМУ, 1998.

В том, что психиатрия - это почти точная наука убедится каждый, кто прочитает хоть одну историю болезни при шизофрении. Это документ, который оформляется в период до выписки больного. Он же может возникнуть ещё и в ситуациях, когда происходят какие-то события, связанные с его дальнейшей судьбой, к примеру, продление срока лечения или перед проведением какой-то экспертизы, переводом в другое отделение. В истории болезни параноидной формы шизофрении, как и различных других расстройств, должны быть обязательные разделы и идут они в определённом порядке. Чётких указаний о том, что именно писать и как нет, многое отдаётся на откуп врачу, но он в обязательном порядке пишет определённые вещи. После паспортных данных и даты поступления в больницу начинается подробное описание ситуации.

При лечении шизофрении врач обязательно заводит и ведет историю болезни

В этом разделе описываются или жалобы пациента, или причины его попадания в больницу. Может возникнуть такая запись. «Во время опроса жалоб не установлено. Причина госпитализации - изменение поведения в течение неустановленного срока. Проявлял агрессивность по отношению к соседям. За день до госпитализации пытался избить сослуживца».

Анамнез жизни

Описываются основные факты биографии, которые интересны с точки зрения психиатрии. Если пациент молод, то могут появиться записи о том, как он учился в школе, институте, какие у него отношения были с другими учениками и учителями. Описывается семья, отношения в ней вообще и отношения между членами семьи и пациентом. Вплоть до того, что «в детстве была гиперактивной, часто обижала младшего брата, присваивала его игрушки» или «в возрасте 10 лет убегал из дома из-за конфликта в семье». Уделяется внимание экономическому статусу семьи и самого больного. Рассказывается о том, кем он работает, какие у него отношения с коллегами.

Перечисляются серьёзные заболевания, которые отрицает пациент и те, которые у него были или есть. Это туберкулёз, малярия, сифилис и подобные. Так же пишется и о том, употребляет ли больной алкоголь, наркотики, были ли у него какие-либо отравления.

Вся эта информация записывается со слов больного или родственников, знакомых, если есть возможность их опросить. Источниками могут быть и справки, различные документы.

Анамнез болезни

Иногда этот раздел объединяют с анамнезом жизни. Тут не пишут про психическое состояние. Эта описание самой ситуации, взгляд на поведение, предыдущее лечение, если оно было, причины госпитализации более подробно. Здесь ещё не указывается, что это история болезни пациента с параноидной шизофренией. Для диагноза предусмотрен другой раздел.

В истории болезни указываются все прописанные врачом лекарственные препараты

Выглядит примерно так…

«По словам родственников, впервые признаки расстройства стали проявляться в 2010 году. Бегала по квартире голой, пугала соседей, искала по углам чертей, выгоняла из крана водяного, хватала ножи и острые предметы. Была госпитализирована и проходила курс лечения в ТКПБ № 2 с 01.06.10 по 10.08.10. После выписки психиатра не посещала и никаких препаратов не принимала. Употребляла алкоголь. Отклонения в поведении до мая 2017 года не наблюдались. 03.05.17 заявила о том, что намерена всех отравить, нанесла телесные повреждения родственникам, пела песни и кричала на непонятном языке».

В психиатрии встречаются самые разные истории болезней. Кому-то на работу «позвонил» Путин, а после этого он впал в ярость и разбил окно, а кто-то жалуется на преследование со стороны родственников. Это в том случае, если больные разговорчивы и как-то могут описать свои приключения.

Психическое состояние

Обобщённый рассказ о результатах наблюдения в ходе всего пребывания в больнице - длилось оно пять дней или месяц. Иногда раздел получает название «Психический статус».

Обязательно указывается манера поведения больного во время общения с врачом, его речь, жестикуляция, характерная поза. Отрицает ли он своё плохое поведение, если такое было, и как вообще оценивает своё состояние. Указывается степень ориентация во времени, месте и личности.

• восприятия;
• мышления.

Выражается это может так: «Мышление паралогичное, с соскальзыванием, по темпу замедленное, присутствует аффективность, отсутствует последовательность». Если имеется бред, то возможно цитирование больного. Описывается ещё и:

• сфера чувств;
• сфера памяти;
• внимание пациента;
• черты характера;
• уровень интеллектуального развития.

В завершении даются общие характеристики поведения в отделении - дисциплинированность, отношение к лечению, отношения с другими больными. В данном случае не упоминается никакая шизофрения. Психический статус - это описание состояния психики при абстрагирования от диагностирования…

Тем не менее, психический статус уже позволит сделать предварительный вывод о том, что это шизофрения параноидная или гебефреническая, но основные подробности ещё не изложены.

Неврологический статус

Раздел заполняется исходя из представлений врача о том, что наиболее важно в отношении больного. Могут написать о состоянии зрачков и реакции на свет, описать двигательную сферу. Очень часто суть сведений сводится к исключению чего-то, к примеру, черепно-мозговых травм.

В истории болезни может даже быть описано состояние зрачков больного

Соматический статус

Больные в психиатрических клиниках проходят полное медицинское обследование и сдают множество анализов - крови, мочи и т. д. В раздел, описывающий физическое состояние, заносят данные по ним. Так же возможно детальное описание различных систем:

• органов дыхания;
• кровообращения;
• пищеварения

Обоснование диагноза

Самая важная часть. Диагностика может выражаться одним разделом обоснования, а может быть ещё и раздел «Дифференциальный диагноз». Сначала, конечно, пишется сам диагноз. Отечественные врачи далеко не всегда прописывают ещё и коды из МКБ 10. Многие формулировки не повторяют формулировки из этого классификатора. В результате может появиться такая фраза истории болезни: «Параноидная шизофрения, непрерывнотекущая, депрессивно-паранойяльный синдром в структуре эмоционально-волевого дефекта». Формально от МКБ не ушли, всё это там есть, но выражается иначе. Нет и намёка на термин «Шизоаффктивное расстройство». Если параноидная, то F20.0, а при чём тут аффект? И зачем вообще пришлось диагностировать и по-новому и по-старому? Не нужно думать, что это от безграмотности. Больная буянила, избила кого-то из родственников, не ведала творимое ею. В больнице немного пришла в себя, с лечением согласилась, ведёт себя хорошо. Врач хочет в самом конце документа создать ещё и раздел «Экспертная оценка», а в него записать о том, что большинство больных шизофренией признают невменяемыми, если они совершили уголовно-наказуемые действия в момент течения эпизода. А он называет его «непрерывным». Раздел этот его и делать никто не просил. Анализ вменяемости проведёт другая экспертиза, если она будет назначена судом. Он же указал в истории болезни на параноидную форму шизофрении, показал её злокачественное течение и тем сказал врачам другой экспертизы своё мнение. Простыми словами - это будет так «Коллеги, уверяю вас, что она не понимала, что делала».

Вслед за диагнозом пишут его обоснование. По каким критериям он поставлен.

Давайте придумаем что-то не столь сильно уходящее в аффект. Хорошо подойдёт для раскрытия темы истории болезни диагноз:

«Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентное течение. Синдром Кандинского-Клерамбо».

Это классика жанра. Такой вид шизофрении параноидной попал в огромное число историй болезни: шубообразное течение, нарастание негативных факторов от эпизода к эпизоду и одна из основных форм бреда. Далее возможные пункты обоснования.

1. Признаки нарушения мышления . И перечисляем то, что возможно находим. Это может быть паралогичность, резонерство, фрагментарность, амбивалентность.
2. Остановка личностного развития . Это в том случае, когда больной долго не работает и работу не ищет, ничем не увлекается, ни к чему не стремится. Для научности такое развитие можно было бы назвать онтогенетическим, чтобы документ выглядел посолиднее.
3. Постоянный упадок сил .
4. Снижение эмоционального резонанса . К примеру, больной без всякого эмоционального выражения говорит о каких-то страшных вещах.
5. Перинуклеарный тип изменения социальных отношений . Не заводятся новые знакомства, отношения поддерживаются далеко не со всеми родственниками и старыми друзьями.
6. Дереализация и деперсонализация . Больной вышел из дома и «заблудился». Ему казалось, что всё вокруг какое-то чужое и незнакомое. Самого себя воспринимает будто бы другим человеком. Иногда мыслительный поток прекращается, и он оказывается в психической пустоте.

Основополагающим критерием при постановке диагноза было наличие бреда, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций. И перечисляем то, что есть. Бред виновности, да ещё и голая девушка на крыше просила потанцевать с нею, голоса в голове и подобное. Это и есть главные критерии по которым в психиатрии выявляется параноидальная форма шизофрении.

Врач указывает признаки шизофрении в истории болезни

Осталось обосновать синдром Кандинского-Клерамбо. Указывается, что больной считает, что его мысли стали чужими, его хотят отравить. Это показывает наличие психических автоматизмов и бреда воздействия.

Ну а приступообразно-прогредиентное течение обосновываем тем, что присутствует эмоционально-волевой дефект, который не имеет ремиссии, а на его фоне постоянно возникают эпизоды течения шизофрении, которые идут с нарастанием негативной симптоматики и появлением более яркого бреда.

Наиболее сложно обосновывается простая форма шизофрении, поскольку она не связана с бредом и галлюцинациями и выявляется в основном по серьёзным поведенческим негативным симптомам. Но попробуйте так сразу отличить неряху и разгильдяя от больного, а потом ещё и доказать это грамотно и обстоятельно.

Дифференциальный диагноз

В этом разделе истории болезни врач пишет, что параноидную шизофрению необходимо отличать от других расстройств психики и нервной системы. Обычно упоминают эпилепсию и биполярное аффективное расстройство, которое многие до сих пор называют маниакально-депрессивным психозом. Правильность диагноза доказывается наличием бреда, другим патогенезом и подобными характерными особенностями шизофрении. Врач подчёркивает, что это не другие болезни.

Лечение

Если проводилось только медикаментозное, то ограничиваются перечислением препаратов, а если ещё какая-то терапия, то пишут и про неё. Указывают все типы медикаментов:

• нейролептик;
• антидепрессант;
• препараты, улучшающие сон;
• нейромультивит.

Разумеется, пишутся те, которые были назначены и их дозировка по дням. В разбираемом нами случае, скорее всего, были бы галоперидол и хлорпротиксен. Не исключено, что при тяжелой форме сначала делались бы инъекции, а потом уже перешли бы на таблетки.

Экспертная оценка

Последним разделом идёт «Экспертная оценка», но его может и не быть. Это не заключение какой-то экспертизы, а просто мнение врача о ситуации. Указывают три вида оценок:

• трудовая;
• судебно-психиатрическая;
• военная.

Конечно, если последняя требуется. Обычно никто не пишет именно о пациенте. Говорят о том, что на практике в большинстве случаев больные с тем или иным диагнозом признаются дееспособными, вменяемыми, пригодными к службе или, наоборот, - недееспособными и невменяемыми и непригодными.

Сама по себе история болезни «шизофрения» в психиатрии является внутренним документом. На его базе создаются другие, и он же используется при проведении экспертиз и в момент написания эпикриза или выписного эпикриза, а так же оформления различных справок.

История болезни — это внутренний документ, на основе которого заполняется другая документация

Форма самого изложения истории болезни может быть разной. К примеру, некоторые врачи пишут не только о назначенных препаратах, но и их показаниях и противопоказаниях, другие приводят результаты различных тестов. Не на параноидную шизофрению или простую форму, конечно, а на состояние памяти, внимания и подобных.

Паспортные данные.

1.Ф.И.О.

Казанцев Валерий Евгеньевич

2.Пол.

3.Возраст.

4.Профессия, место работы.

безработный

5.Место постоянного жительства:

г. Белореченск, ул. Луценко 86, кв. 19.

6. ДЗ при поступлении:

галлюцинаторно-параноидный синдром.

Жалобы:

Не предъявляет. Поступил по настоянию матери.

Anamnesis vitae:

Состав семьи не полный. В семье двое детей. Мать работает уборщицей. Отец оставил семью 10 лет назад. Возраст матери в момент рождения больного 35 лет. Отношения в семье «холодные».

Наследственность отягощена алкоголизмом бабушки по линии отца.

Родился вторым из двух детей. Беременность матери протекала с гестозом 2 – ой половины. Предыдущие роды протекали без патологии. Здоровье первого ребёнка можно охарактеризовать как хорошее.

Роды в срок. Родился доношенным ребёнком. Родоразрешение естественным путём, без применения пособий. Вес 3500 г рост 52 см.

Вскармливание искусственное, внешность ребёнка обыкновенная, в раннем детстве болел простой диспепсией, которая при нормализации питания педиатром быстро прошла. Раннее физическое и психическое развитие с некоторым отставанием от сверстников: самостоятельно сидеть начал в 1 год, ходить начал в 1 год 3 мес., первые слова в 1 год и 2 мес., фразовая речь к 3 годам. Навыки опрятности, приёма пищи усваивал с трудом. В раннем детстве играть любил, но в одиночестве.

Дома был послушным ребёнком. В детском коллективе не имел друзей, больше любил одиночество и самостоятельные игры. Воспитывался в условиях гипоопеки. В дошкольные годы страдал энурезом. По характеру рос замкнутым, эмоционально холодным ребёнком, трудно устанавливал контакты.

В школу пошёл в 7 лет. Учился слабо, без интереса. Из класса в класс переводился автоматически. В школе в общественной работе не участвовал, с учителями общался грубо, с близкими холодно и безразлично. Мать рассказывает только то что ей известно от учителей и одноклассников, сам он никогда ничем не делился. Окончил 8 классов общеобразовательной школы. В настоящее время нигде не учится и не работает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные: частный 3-х комнатный дом, где жили мать, бабушка и старший брат.

В детстве часто болел простудными заболеваниями. Из детских инфекций отмечает ветряную оспу. Черепно – мозговые травмы, туберкулёз, вирусный гепатит, вен. заболевания отрицает.

Страдает наркоманией с 1996 года, курит.

Anamnesis morbi.

В январе 1998 года застрял в лифте и пробыл там 8 часов, очень испугался, кричал, затем был избит и доставлен к родственникам. Стал замкнутым, испытывал страхи, особенно ночью, куда-то стремился, как будто бы кто-то звал. Появился страх перед людьми и новой обстановкой, боялся выйти на улицу, ему казалось, что все на него смотрят, и что-то плохое про него думают, смеются над ним. Был погружён в себя, монотонен, сам с собой разговаривал. Подолгу сидел в своей комнате и не с кем не хотел разговаривать, отказывался от еды. Иногда, по словам матери, сидел один и как будто к чему-то прислушивался. Когда общался с матерью, то она не всегда его понимала, так как он постоянно перескакивал с одной мысли на другую, говорил путано и не понятно. Мать связывает появление всех этих симптомов не только с тем, что он застрял в лифте и его избили, но и с приёмом наркотиков, которые принимает с 1996 года, вводит внутривенно, какие она не знает. Позже признался матери, что слышит голоса комментирующего характера, которые говорят ему «какой ногой ему лучше наступить, что сейчас лучше сделать или сказать и т.д.». Матери то говорил, что безгранично её любит и, что спасёт её, она сама не поняла от чего, то ненавидел её, презирал. Когда узнал, что направляется в больницу, то стал говорить, что «врачи это белые ангелы и что они хорошие; ещё что внутри него живут две змеи одна добро, другая зло». Настоящая госпитализация связана с настояниями матери, которая опасается за состояние сына, и за себя, так как он то ни с кем не общается, то может угрожать матери, то наоборот стремится её защитить и выразить свою любовь к ней.

Объективный анамнез.

Общий осмотр:

Органы дыхания, сердечно-сосудистая система, пищеварительная система, мочеполовые органы, эндокринная система, нервная система без патологии. Со слов матери больной соматическими заболеваниями не страдает, жалоб не предъявляет.

Состояние больного при поступлении в больницу.

Ориентировка сохранена. Контакту доступен формально. Суетлив, непоседлив, дурашлив. Жалоб не предъявляет. Высказывает бредовые идеи преследования, а именно отношения. Испытывает слуховые псевдогаллюцинации комментирующего характера, висцеральные галлюцинации - ощущает присутствие в теле чего -то постороннего «у меня в животе живут две змеи». Агрессивных, суицидальных тенденций не обнаруживает. Мышление резонёрское, аморфное, с элементами разорванности. Эмоционально туп, амбивалентен. Критики к своему состоянию нет.

Течение заболевания до момента осмотра. Лечение.

Контакту трудно доступен. Отмечаются трудности адаптации в отделении. Время проводит в пределах палаты, суетлив, неусидчив, постоянно конфликтует с мед. персоналом, другими больными. В процессе лечения поведение стало более адекватным, в меньшей степени выражена импульсивность. Режиму отделения подчиняется формально. Суицидальные мысли отрицает.

Получал следующее лечение:

Раствор галоперидола 0,5% - 1 мл в/м х 2 раза в день

Трифтазин 0,005 по 1 таблетке х 3 раза в день

Азалептин по 1 таблетке на ночь

Циклодол по 1 таблетке х 3 раза в день

Психическое состояние.

Речевому контакту доступен формально. Держится спокойно несколько развязано. Общителен. Во время беседы постоянно меняет позу, суетлив, беспокоен. Выражение лица взволнованное. Во время речи выразительная жестикуляция. Темп речи быстрый, в виде монолога. Запас слов небольшой. Культура речи низкая. На вопросы почти всегда отвечает не по существу.

Ориентирован в месте, времени, собственной личности полностью. Критика к своему состоянию отсутствует. Сознание ясное.

Испытывает слуховые псевдогаллюцинации комментирующего и императивного характера «мужские голоса в голове рассказывают о том, что со мной происходит, что мне делать», атакже висцеральные галлюцинации - ощущает присутствие в теле чего - то постороннего «у меня в животе живут две змеи одна добро другая зло». Так же утверждает, что у него две души «одна прямая, другая обратная, для того, что бы разговаривать». Голосам всегда подчиняется, не может их осушаться. Говорит, что голоса и две, живущие в нём змеи ему мешают жить, он хотел бы от них избавиться.

События прошлого воспроизводит точно. Помнит свою дату рождения; матери, брата помнит числа и месяца дней рождения, а года нет. Новую информацию воспринимает правильно, но способность удерживать эту новую информацию снижена, а воспроизводит полученную информацию с пробелами, то что помнит вспоминает с трудом и неточно. При назывании 7 цифр, сразу повторил их правильно, а через 1 минуту, не мог вспомнить 1 цифру. Врача своего помнит, а курирующих его студентов, уже на следующий день не помнит. Из чего можно сделать вывод, что у больного гипоамнезия. Симптомов «уже виденного», «никогда не виденного» не наблюдалось.

Внимание неустойчивое, легко рассеиваемое, повышенная отвлекаемость, быстро истощается, объём сужен, наблюдается уменьшение глубины внимания, имеется нарушение направленности внимания.

При предъявлении 4-х картинок (с тремя предметами относящимися к шитью и ручкой) для выделения лишней выбрал 2 предмета для шитья и ручку, а лишней оказалась швейная машинка. Объяснил так, что те три предмета можно сложить в карман, а машинку нет. Эмоции прямо влияют на суждения. При положительных эмоциях суждения имеют оптимистичный характер, благожелательные, а при отрицательных наоборот. Мышление разноплановое, аморфное, паралогичное, по темпу ускоренное, с элементами разорванности, резонёрства. Охвачен бредовыми идеями отношения, кажется, что все на него смотрят, обращают на него внимание и что-то плохое про него думают, смеются над ним. Говорит о своих болезненных переживаниях активно.

Фон настроения снижен. Эмоционально уплощён, холоден, но имеет склонность к вспышкам аффектам высокой степени, возникновение их непредсказуемое, направлены в основном на мать. Потом объяснить своё поведение не может, а напротив показывает свою безграничную любовь к матери. Нередко бывает депрессия, необъяснимая тревога, апатия, слабодушие. Амбивалентен, проявляет неадекватные эмоции, иногда появляется страх перед чужими людьми, боится выйти на улицу.

Нерешительный, не энергичный, нет уверенности в себе, уступчивый, легко внушаемый. Совершает навязчивые действия, всё время поправляет волосы. Пассивный негативизм.

Интеллект не высокий, соответствует полученному образованию.

Двигательно расторможен, до суетливости. В отделении назойлив, навязчив, к мед. персоналу и больным. Режиму подчиняется формально, тяготится пребыванием в стационаре. Требует к себе особого внимания. Психически больным себя не считает. Лекарство принимает.

Критики к своему состоянию нет.

Неврологический статус

Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Расстройств координации движений, речи, почерка нет. Вегетативная нервная система без патологии.

Соматический статус

Невысокого роста, гипостенического телосложения. Кожа и видимые слизистые чистые. Патологии со стороны дыхательной и сердечно - сосудистой систем не наблюдается. Физиологические отправления в норме. Аппетит достаточный.

1) Ф. И. О. больного: Москалёв Василий Иванович

2) Возраст: 50 лет

3) Профессия и место работы: не работает, инвалид второй группы

4) Дата и время поступления: 18.11.2003

5) Семейное положение: холост

6) Место жительства: г. Смоленск ул. Брестская 5-5

7)Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение со средней прогредиентностью, галлюцинаторно-параноидно-бредовый синдром.

Жалобы больного.

При расспросе удалось выяснить, что больного беспокоят голоса, которые звучат «внутри головы». Но при разговоре на эту тему больной замыкается, уходит от ответов, утверждая, что ему трудно говорить об этом, что этот разговор может ему повредить. Настроение больного при этом меняется (ухудшается), на лице появляется выражение страдания, больной стремится быстрее закончить разговор на эту тему, начинает рассказывать о другом. При очередной попытке расспросить больного о голосах он заявил, что его никакие голоса не беспокоят, хотя накануне утверждал обратное. Голоса говорят больному, чтобы он совершил самоубийство. Исходя из изложенного, можно сделать вывод о большой актуальности этих переживаний для больного.

Пациент предъявляет жалобы на галлюцинации(видит чертиков, которые его обступают, но ничего не делают и не говорят).

Больной так же жаловался на то, что один из пациентов отделения «переодетый милиционер и хочет посадить его в тюрьму». Пациент считает, что этот больной его преследует и ночью хочет его арестовать.

При поступлении в отделение больного беспокоила бессонница, выражающаяся в нарушении засыпания.

Сведения о наследственности.

Деда и бабку со стороны отца больной не помнит. Дед со стороны матери был вспыльчивым, раздражительным человеком с трудным характером. Несколько лет назад он умер от паралича. Бабка со стороны матери была доброй, отзывчивой, хорошо относилась к больному. Страдала сахарным диабетом. Мать больного добрая, спокойная, неконфликтная, отношения с матерью у больного хорошие. 2 года назад мать больного перенесла операцию на желчных путях. Отец больного злоупотреблял алкоголем, ушел из семьи, когда больному было 3 года. О болезнях матери и отца больной не осведомлен. Брат матери погиб в состоянии алкогольного опьянения (отравление угарным газом в гараже). Психическими, венерическими заболеваниями никто из семьи и ближайших родственников не страдает.

История жизни.

Больной – единственный ребенок в семье, родился от первой беременности. Беременность протекала нормально, роды срочные. Травм при родах не было. Но уже в роддоме у больного обнаружили какой-то «шум в сердце». Дальнейшее исследование не проводилось. Держать головку, сидеть, стоять, ходить, говорить начал вовремя. В школу пошёл с 7 лет. Учиться не нравилось, успеваемость была удовлетворительной. Любимым предметом в школе были физкультура. Оценки по этой дисциплине всегда были хорошими. Плохо давались точные науки – алгебра, геометрия, по ним больной успевал плохо.

Окончил 8 классов, работал рабочим на стройке. Периодически употреблял спиртные напитки (примерно с 15 лет), иногда были запои продолжительностью до 3 дней. Неоднократно в состоянии опьянения получал травмы головы, сознание не терял. Не употребляет спиртное уже около года. Употребление наркотиков отрицает.

Сейчас больной не работает т.к. инвалид 2-ой группы.

История жизни записана со слов больного.

История настоящего заболевания.

Болезнь началась около восьми лет назад, когда без видимых причин появились голоса, которые приказывали покончить с собой. Голоса шли из головы, были с металлическим оттенком. В это время больной пытался повеситься, но неудачно. Тогда же появились галлюцинации, «появились какие то тени». Был госпитализирован в СОПБ. Лечился там, около восьми месяцев. В дальнейшем неоднократно лечился в СОПБ и СГПБ.

Последнее обострение началось около недели назад, когда появились страхи, бессонница, слуховые обманы, императивного характера принуждающие к суициду, постоянно думал о самоубийстве, был госпитализирован.

Данные взяты из карты стационарного больного.

Соматическое состояние.

Общее состояние.

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения норм астенический.

Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 3 см. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.

Антропометрическое исследование:

Рост: 175 см

Масса тела: 78 кг

Температура тела:36,8 С.

Исследование сердечно-сосудистой

системы.

1) Inspection. Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.

2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 68/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.

3) Percussio. Границы относительной и абсолютной тупости сердца пределах нормы.

систолическое 125 мм. рт. ст.

диастолическое 75 мм. рт. ст.

пульсовое 50 мм. рт. ст.

Дыхательная система .

1) Inspection. Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 8см.

2) Palpatio . Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.

3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.

Нижняя граница лёгких в пределах нормы.

Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого в пределах нормы.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТИМА

1) Inspection. Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.

Palpatio . При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. При глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско патологии не выявлено.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый,

безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.

Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали

не пальпируется.

При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не отмечает.

3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты.

Высота абсолютной тупости печени в пределах нормы.

Перкуторные размеры селезенки: в пределах нормы.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нейроэндокринная система.

Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не

увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Неврологический статус.

Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокарии нет.

Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный. Больной жалуется на слияние букв перед глазами при чтении, видит лишь крупные буквы. Определение остроты зрения не проводилось из-за отсутствия необходимых таблиц.

Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена.

Язык по средней линии, глотание не нарушено.

Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный.

Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено

Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон.

Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.

В позе Ромберга больная устойчива, отмечается умеренный тремор верхних конечностей.

Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно.

Психический статус.

Больной лежит в кровати, одет неряшливо.

Куратора встретил спокойно.

Сознание.

Ориентация больного во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больной отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц (ориентируется в календарном времени), узнает кураторов при повторных посещениях.

Симптомов выключения сознания также не отмечено: больной понимает обращенные к ней вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Есть сонливость.

Заключение: расстройств сознания не выявлено.

Восприятие.

В сфере восприятия у больного отмечаются расстройства: он слышит «голоса, звучащие внутри головы». От дальнейших расспросов на эту тему больной уклоняется. Из истории болезни и жалоб выяснено, что голоса имеют императивный характер, «приказывают совершить суицид». При попытке детализации ощущений больного он замыкается, говорит, что ему тяжело и неприятно говорить на эту тему. На предложение описать (на бумаге) или нарисовать «голоса» больная ответила отказом. О времени первого появления «голосов» и каких-либо изменениях их в процессе существования больной не сообщает.

Гипер - и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больной также не предъявил.

Заключение: имеется качественное нарушение восприятия в виде императивных слуховых галлюцинаций.

Внимание.

Больной оценивает себя как внимательного человека. Выявлены признаки истощаемости внимания (беседы с больным продолжались до сорока минут, и больно проявляла усталость, в виде потери нити разговора). При беседе выявляется патологическая прикованность больного к собственным переживаниям, проявляющаяся длинными паузами в разговоре при ожидании ответа больного на поставленный вопрос. При повторно заданном вопросе следует достаточно быстрый ответ.

Заключение: обнаружены расстройства внимания в виде патологической прикованности.

Память.

Больной оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у него моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больной без колебаний называет имя матери, сына, их возраст, даты их рождения, и.т.д.

Мышление.

Основной тип мышления у больного – конкретный: больной в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям.

Имеется расстройство мышления по темпу: оно замедлено. Речь больного обеднена, замедлена, ответы на вопросы односложные, после долгой паузы. После установления контакта больной стала реагировать на вопросы более оживленно, ответы на вопросы стали более развернутыми, полными, но замедленность мышления сохранялась.

В речи также отмечались частые соскальзывания, особенно в начале разговора. Например, на вопрос «Вы единственный ребенок в семье?» больной отвечала: «Я ходил к своему врачу, он мне поставил укол», то есть, соскальзывание имело вид «ответов мимо». Патологической обстоятельности, резонерства в речи не отмечено.

Глубина суждений, высказываемых больным в беседе, недостаточна. Суждения больного касаются в основном бытовых проблем и бреда преследования.

Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больная не высказывала.

При беседе больной говорит тихим голосом, хотя голосовая функция не нарушена. На вопрос о причине этого больной ответил, что «если говорить громко о моей болезни, то меня услышат те голоса, что звучат у меня в голове или услышит «милиционер» и посадит меня в тюрьму ». Также во время разговора неоднократно высказывал мысли о том, что разговор с кураторами о ее болезни навлечет на нее какие-то неприятности (какие – сообщить отказывается). Разубедить больного в этих утверждениях невозможно.

Заключение: отмечаются расстройства мышления по темпу (замедление), по форме (соскальзывание в виде «ответов мимо») и по содержанию (высказывание бредовых идей отношения и воздействия, а также формирование паралогичных умозаключений), обнаружены признаки навязчивых сомнений и действий.

Интеллект.

При сборе анамнеза больной не употребляла общие и профессиональные понятия, его суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем и бредовых переживаний, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать.

Запас общежитейских знаний у больного низкий: он назвал очень мало названий городов, рек, государств (так, из рек были названы Лена, Волга и почему-то Обское море). Знает фамилию нынешнего президента России, но о политической ситуации в мире не осведомлен (хотя утверждает, что интересуется политикой, смотрит программы новостей).

Такой уровень интеллекта можно объяснить недостаточным образованием больного, отсутствием профессии (соответственно, и профессиональных знаний), окружением больного и низким уровнем культуры в ее семье.

Заключение: уровень интеллекта низкий, но, вероятно, это объясняется не снижением его, а недоразвитием, обусловленным недостаточным образованием и социальной средой.

Эмоции.

Свое настроение в данный момент больной оценивает как хорошее, хотя при поступлении предъявлял жалобы на снижение настроения, тревожность, чувство страха за свою жизнь и здоровье. Больной подвержен колебаниям настроения. С началом лечения отметил, что стала гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Не злопамятен, легко прощает нанесенную обиду, свой характер определяет как «добрый, покладистый».

Колебания настроения в зависимости от времени суток больной не отмечает.

Мимика у больного малоактивная, жестикуляции практически нет.

Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны

Заключение: отмечено некоторое снижение эмоциональной активности

Двигательно-волевая сфера.

Больной не опрятен в прическе, одежде.

В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.

Планы больного не соответствуют реально существующей жизненной ситуации.

Поведение больного во время беседы несколько скованное.

Лабораторные данные.

1) Общий анализ крови от 19.11.2003

Заключение: в пределах нормы.

2) Анализ крови на ВИЧ Антител к ВИЧ не обнаружено.

3) Микрореакция - отрицательно.

Диагноз и его обоснование.

На основании данных психического статуса, свидетельствующих о наличии у больного галлюцинаторно-параноидно-бредового синдрома, нарушений в эмоциональной сфере (снижение эмоциональной активности, неадекватность эмоциональных реакций), нарушений в сфере мышления (замедление, соскальзывание, соскальзывающие ассоциации, паралогичные умозаключения), расстройств двигательно-волевой сферы и расстройств поведения (признаки аутизма) можно поставить диагноз:

Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение со средней прогредиентностью, галлюцинаторно-параноидно-бредовый синдром.

Дифференциальный диагноз.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими

заболеваниями.

1) Бредовые расстройства . Этот диагноз, в соответствии с МКБ-10выставляется в тех случаях, бредовые симптомы являются главной или единственной клинической характеристикой и отсутствуют признаки органического поражения ЦНС, аффективной патологии и типичные симптомы шизофрении (психические автоматизмы). Наиболее типичными являются бред преследования, ревности, величия, изобретательства, ипохондрический, дисморфоманический, эротический, кверулянтский бред. Действительно в клинической картине пациента отсутствуют некоторые характерные для шизофрении симптомы (психические автоматизмы), не найдены признаки поражения ЦНС. В этом схожесть состояния с бредовыми расстройствами. Однако нельзя пока выставить такой диагноз, т.к. для характерно длительное существование (не менее трех месяцев) бреда. Расстройства восприятия (особенно слуховые галлюцинации) нехарактерны, могут наблюдаться тактильные и обонятельные галлюцинации. У пациента наоборот имеются слуховые галлюцинации и нет тактильных и обонятельных.

Поэтому на данном этапе развития заболевания логичнее выбрать из этих заболеваний диагноз шизофрении.

2) Также вероятен диагноз острых и транзиторных психотическ их

расстройств, также выделенных в МКБ-10. У пациента психотическая

симптоматика развилась быстро, в течение месяца (при этих расстройствах симптомы появляются и нарастают в течение 2 недель и менее). Данное состояние может сочетаться с симптомами шизофрении.

В самом начале заболевания можно бы выставить этот диагноз,

однако, учитывая анамнез (страдает шизофренией около восьми лет)

диагноз должен быть поставлен - шизофрения.

3)Шизоаффективные расстройства . В группу шизоаффективных

расстройств включены состояния, при которых аффективные и

шизофренические симптомы выявляются одновременно хотя бы в течение нескольких дней. В данном клиническом случае вероятен диагноз депрессивного типа шизоаффективного расстройства. При этом заболевании, по крайней мере, один типичный шизофренический симптом выявляется одновременно с наличием хотя бы двух

характерных депрессивных симптомов. Состояние тревоги нельзя отнести к признакам депрессии, так как она вызвана бредово-галлюцинаторными явлениями.

4)Нарушение психики при экзогенных поражениях.

В анамнезе отсутствуют данные о перенесенных травмах, инфекционных заболеваниях с поражением нервной ткани, соматических заболеваниях с эндокринными нарушениями и т.д. Однако астенический синдром, присутствующий в психическом статусе больной может наблюдаться при этой группе заболеваний. В рамках астенического синдрома у пациента не обнаружены такие характерные (но не специфические) симптомы, встречающиеся при органических поражениях ЦНС как непереносимость жары, работы в наклон, предчувствие на изменения погоды. Для полного исключения этой патологии следует провести тонкие лабораторные и инструментальные методы исследования, вплоть до компьютерной томографии головного мозга.

Лечение.

1 Медикаментозная терапия.

У больного в клинике присутствует галлюцинаторно-бредовый синдром, при котором рекомендуется лечение нейролептиками с преимущественно тормозным эффектом в быстро нарастающих дозировках: аминазин – 250-400 мг/сут, тизерцин – 250-400 мг/сут и др. Параллельно назначаются нейролептики с антипсихотическим действием: галоперидол – 15-20 мг/сут, триседил – 2-5 мг/сут, трифтазин – 40-60 мг/сут и др. Показаны также и другие психотропные средства, в том числе и препараты пролонгированного действия. В комплекс входят также корректоры: циклодол, артан, паркопан, ромпаркин, норакин и др.

Нередко в процессе длительного лечения у больных шизофренией обнаруживается резистентность патологического процесса к проводимой терапии. Болезнь принимает длительное хроническое течение без тенденции к ремитированию. Для преодоления терапевтической резистентности показано:

Внутривенное или внутримышечное введение мелипрамина до временного обострения симптоматики

Введение маннитола, мочевины, лидазы, гемодеза, диуретических средств (фуросемида, верошпирона)

Введение иммунодепрессантов (циклофосфамида)

Применение метода быстрого изменения дозировок нейролептиков («зигзаг», одномоментная отмена препарата)

Применение электросудорожной терапии и инсулинокоматозного лечения в периоды полной отмены препаратов

Введение препаратов из группы ноотропов (аминалон, ноотропил, энцефабол)

После достижения терапевтического эффекта необходимо продолжать лечение, направленное на предотвращение рецидивов. Назначаются психотропные средства, лучше пролонгированного действия (мотиден-депо, флушпирилен).

Дневник.

Психическое состояние: Возбужден. Фон настроения снижен, плаксив, напряжен, не заходит в палату, жалуется на голоса угрожающего и императивного характера, приказывающие покончить с собой, слышит их внутри головы, ощущает что кто-то «скребёт по мозгам». Боится окружающих больных, бывает ощущение как будто кто-то страшный набрасывается со стороны. Загружен своими переживаниями, дрожит от страха.

»
Сибирский государственный медицинский университет Кафедра психиатрии Заведующий кафедрой: д.м.н., проф. Балашов П.П. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. больного: x Возраст: 32 лет Пол: женский Национальность: русская Профессия и место работы: ТОКК, преподаватель Образование: высшее, институт Культуры Место жительства: г. Томск Семейное положение: разведена Дата и время поступления: 19ч.45мин. 22.05.1998 г. Диагноз клинический: Шизофрения. Параноидная форма. Дебют. Куратор: студент Савюк В.Я. Факультет: ЛПФ Курс: V Группа: 1312 Ассистент: к.м.н. Райзман Е.М. Томск --- 1998 г. Жалобы пациента Пациентку беспокоит сильное чувство страха, появившееся около месяца назад (с начала мая). Страх связан с уверенностью больной, что она подвергается преследованию группой мужчин в черных куртках с целью убить её. Пациентка ощущает злобную настроенность по отношению к ней окружающих её людей: соседей, кондуктора в общественном транспорте, соседей по работе. Пациентка уверена в том, что её хотят с работы большинство её коллег. Также больную беспокоит выраженная слабость во всех мышцах, что не позволяет ей выполнять всю работу по дому. Субъективный анамнез История настоящего заболевания Пациентка считает что основой её заболевания является страх, который она испытывает из-за угрозы окружающих убить её. Целью данной госпитализации по её мнению является терапия, направленная на, снятие страхов. Со слов больной, чувство страха появилось и стало нарастать около месяца назад. Больная рассказывает, что в один из дней ей позвонили в квартиру и когда она открыла дверь, там никого не было. Она собралась и пошла на родственникам, встретившись на лестничной площадке с группой подростков, одетых странным образом: в черные джинсы, кепки и спортивные штаны с лампасами. Когда она прошла мимо них, то обратила внимание, что трое из парней пошли вслед за ней до самой остановки. У больной сразу возникло чувство что её преследуют. На остановке уже сидело двое людей, одетых также, и больная поняла, что эти все люди следят за ней и её друг другу. Когда приехал автобус двое мужчин вошли за ней. В автобусе перед больной встал человек, который держал перед её лицом пилку, от чего она испытывала огромный ужас и воспринимала это как знак угрозы ей, опасности, ощущение, что ее собираются убить. Мужчина с пилкой проехал с ней две остановки и еще через остановку больная вышла. Сразу за ней стали следить люди из машины, всё также одетые. Пациентки удалось скрыться дворами, вслед она услышала как один мужской голос кричал. Когда больная пришла к родственникам и рассказала им о случившемся, они пытались её успокоить, переубедить, предлагали поехать отдохнуть к матери в Асино. С этого дня больная отмечает что чувство страха постоянно преследует её, она постоянно думает о тех людях, которые преследуют её, хотя она сама не понимает почему её хотят убить. Пациентка съездила к матери (всегда когда больная говорит о доме родителей, она говорит как о доме матери) на несколько дней, однако эта поездка принесла только разочарование, так как они поссорились с матерью. Это произошло из-за того, что мать, узнав, что дочь преследуют, оскорбляла ее, говорила, что она алкоголичка и связалась с наркоманами. Пациентка не знает чем вызваны эти слова, но подозревает, что кто-то с её работы звонил матери и наговорил ей это, хотя, со слов больной, это неправда. После того как пациентка вернулась в Томск, её продолжали преследовать. Это проявлялось тем, что в автобусе кондуктор не хотел брать у неё деньги, и не обращал на неё внимание, а потом соседи за стенкой говорили что. Так же она слышала из-за стенки. Это был мужской голос, но не похожий на голоса людей, которые живут за стеной. В автобусе к ней подходил мужчина, что больную очень напугало, и демонстрировал ей наколку на руке, говорил что. Пациентка отнесла эти слова на свой счет. как выяснилось из расспроса, больную стали беспокоить голоса на улице во дворе, раздающиеся из-за гаражей и окликающие ее по имени: . Это мужские голоса, больше похожие на молодые, . На работе, когда больная ведет урок, в кабинет заглядывают посторонние мужчины, не знакомые ей. Это представители все той же группировки, которая преследует её. На работе у пациентки практически все ее окружение хочет ее увольнение. Это связано с тем, что жена директора на ее место. Больной делают намеки, знаки, дающие понять что ей надо уволиться, что все хотят чтобы она ушла. Отношения с коллегами стали ухудшаться в течение последнего учебного года, но наибольшее давление больная испытывает в течение последнего месяца. В основном причина несогласия кроится в различие возрастов --- большинство её коллег пенсионного возраста, которые хотят удержаться на своих местах и не дают ей по профессиональной лестнице. Коллеги подговаривают школьников отказываться от неё. Один класс полностью подал заявление об отказе от преподавателя. Если в колледж приходят какие-нибудь сведения о конкурсах, стипендиях и т.д. то больной никто эту информацию не рассказывает, ей приходится все самой. Больная отметила что в последнее время она приходит с работы измотавшаяся, усталая, на работе тяжело переносит занятия, по дому в состоянии сделать только самое необходимое. Большую часть времени дома больная лежит на кровати, в голове в основном мысли о преследовании и конфликтах на работе. Мысли идут своим чередом, не спешат, не медленные, одна мысль не наслаивается на другую, пациентка успевает обдумать каждую мысль. Пациентка считает что у неё не ухудшилась память, она запоминает и воспроизводит запомненную информацию также легко и просто как и раньше. Больную стала беспокоить рассеянность внимания, она не может сосредоточиться на каком-либо одном предмете, вопросе. К тому же в последнюю неделю до госпитализации у больной появилось чувство перед тем, как она собирается что-нибудь записать, пациентка на несколько секунд (3--4) застывает и затем продолжает делать то, что собиралась. Больная говорит, что это не чувство мышечного оцепенения, а мгновенной несобранности, пациентка не забывает что хотела сделать, а как бы не может абсолютно сосредоточиться. Такие происходят не более 1 раза в день и больная говорит, что никто из окружающих не смог их еще заметить кроме неё самой. После начала терапии в стационаре эти замирания больше не наблюдались. Больная жалуется, что за последний месяц похудела на 5 кг (в настоящее время масса --- 57 кг). Связывает это с ухудшением аппетита в последний месяц. Семейный анамнез Родители и другие родственники не имеют никаких психических заболеваний. На учете у психиатра никто из родственников не состоял. Пациентка говорит, что в ее роду никто не отличается особой одаренностью в отношении каких-либо способностей. Из особенностей характерологических черт пациентка отмечает, что мать воспринимает своих дочерей как маленьких детей, не может смириться с тем, что дети выросли и стали взрослыми, постоянно пытается управлять ими, осуждает их личный выбор и концепции. Венерических, нервных заболеваний, туберкулеза, алкоголизма, болезней обмена веществ, онкологических заболеваний в семье также не припоминает. История жизни больного Пациентка является третьей из трех дочерей. Родилась от третьей беременности, в срок. Роды проходили естественным путем. Новорожденная, вероятно, имела кефалогематому, так как мать рассказывала больной, что у неё были синяки над глазами, на лбу. Вскармливание естественное, до какого возраста не знает. Детство прошло в городе Асино. Росла и развивалась соответственно возрасту, однако отмечает, что в один год говорила гораздо лучше других детей этого возраста. Ходить начала относительно поздно --- в 1г. и 3мес. В дошкольном возрасте в детский сад не ходила, отмечает некоторую отгороженность от внешнего мира, в основном общалась в пределах семьи. Играла в куклы. С трех лет проявляла способность к музыкальным искусствам, охотно пела, знала много песен. В школу пошла с 7 лет. К этому возрасту уже умела читать, имела много подруг, так как любила гулять на улице. В школе дружила со своими одноклассниками, училась без троек. Особых талантов к предметам школьной программы не проявляла, но училась без напряжения. Одновременно с общеобразовательной школой посещала музыкальную. Играла на скрипке. Отмечает у себя проявления мечтательности, стеснительности. В семье отношения были нормальными. Пациентка редко вспоминает об отце во время разговора. Однако говорит, что отношения с отцом были лучше, чем с матерью. В отношениях с матерью постоянно присутствовало некоторое недопонимание. как уже сказано выше, больная считает, что мать не может смириться что дочери растут и у них появляется своя точка зрения, порой отличающаяся от точки зрения матери. На вопрос хочет ли больная быть похожей на свою мать пациентка ответила отрицательно, она не считает свою мать женщиной, приближенной к идеалу. На счет отца больная также говорит, что, несмотря на любовь к нему, не считает его идеальным мужчиной. После окончания школы Сторожева И.В. переехала в г.Томск для дальнейшего получения образования в томском музыкальном училище. Училась хорошо, отношения с другими студентами и преподавателями были нормальными. После окончания училища поехала учиться в г. Кемерово в институт искусств. Училась на музыкально-педагогическом факультете. Отношения и коллегами и преподавателями нормальные. На выпускном курсе стала свидетелем кражи одной из соседских комнат в общежитие. Это очень напугало её. В комнату к ней зашел мужчина --- по-видимому, один из преступников, в черных очках, который попросился пожить у пациентки, она отказала ему и тогда он попросил её воды. Когда больная набирала воду в стакан в туалете мужчина подошел к ней и подставил нож к горлу. Пациентка закричала и мужчина выбежал. после этого случая больная испытывала такой страх в течение примерно месяца, какой сравним с её настоящим состоянием. Больная говорит, что оправиться ей помог непродолжительный отдых дома у родителей и заботы, связанные с наступлением сессии. Пациентка не отмечает ощущения какого-либо преследования после этих событий, как это отмечено сейчас. После окончания института приехала в Томск (1992 г.). Устроилась в колледж культуры преподавателем. Обучает игре на скрипке. До начала этого года больная говорит, что отношения в коллективе были нормальными. В течение последнего года, когда на работе произошли те изменения, которые отражены в анамнезе заболевания, пациентке приходилось много работать, говорит, что у неё даже не было выходных, работала с утра до вечера без выходных. В 1990 году выходила замуж, развелись через полтора года. Говорит, что разошлись мирно. Подробности о периоде замужества, разводе, муже не сообщает. В настоящий период времени имеет интимную связь с мужчиной, замужества не хочет, говорит, что любит жить одна. Пациентка проживает в общежитие, собственной квартиры нет. В 12 лет проходила лечение в стационаре по поводу описторхоза хлаксилом. Выписывалась здоровой. После этого печень не исследовала. Сведений о детских инфекциях не получено. Пациентка отмечает, что всегда болела очень редко простудными заболеваниями, росла здоровой. детские прививки все сделаны по возрасту, медотводов не было. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Ранений, контузий не было. Рассказывает, что во время учебы в институте, когда ехала домой на каникулы, очень сильно ударилась головой о дверную ручку. Сознания при этом не теряла. Голова болела некоторое время, затем, постепенно, боль прошла. Пациентка курит, алкоголь принимает умеренно, по праздникам, может принять 2 рюмки водки или несколько большее количество вина или шампанского. От приема алкоголя чувствует улучшение настроения, проходит усталость. Наркотики никогда не употребляла, относится к наркомании осуждающе. Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных, ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощ "ен. Иммунопатологию у себя и родственников отрицает. Ранее к психиатру, психологу, невропатологу обращаться не приходилось. Объективный анамнез Беседа с сестрой пациентки С ноября 1997 года родственники обратили внимание, что Сторожева И.В. стала замкнутой, осторожной, вся целиком погрузилась в работу, практически полностью перестала общаться с родными. За две недели до поступления обращалась к сестре с просьбой о защите, жаловалась на то, что за ней следят. очень плохо питалась, много курила. В детстве пациентке уделялась масса внимания со стороны родителей и старших сестер. В поведении отмечалась театральность, экспрессивность. выраженных перепадов настроения не отмечалось. В остальном данные субъективного и объективного анамнеза совпадают. Психический статус Сознание Пациентка полностью ориентируется в собственной личности, месте нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. Она в состоянии решать мыслительные задачи, речь ее правильная, не путаная, выводы логичные, суждения правильные, т.е. мышление не фрагментарное. Признаков патологической амнезии каких-либо событий из истории жизни больной, и фрагментов разговора с пациенткой не наблюдается. Таким образом, у больной не обнаружен ни один из признаков Яспера. Не были также обнаружены признаки синдромов выключения (кома, сопор, оглушения), помрачения (делирий, онейроид, аменция) и сужения (сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы) сознания. По видимому, те, описанные в анамнезе за неделю до госпитализации, нельзя отнести к расстройствам сознания, так как пациентка утверждает, что она не могла сосредоточиться в эти моменты, но помнила происходящее, не испытывала какую-либо особую мышечную слабость. Пациентка говорит что не испытывала ничего вроде отчужденности от окружающего мира, чувства нереальности восприятия окружающего мира; отчуждения мыслей, чувств, движений, действий, собственного Я. Восприятие Пациентка рассказывает, что слышит голоса молодых людей называющие ее по имени. Также она слышит мужские голоса за стенкой её комнаты, которые говорят о ней, рассуждают наркоманка она или воровка. Зрительных, обонятельных и др. галлюцинаций у пациентки выявить не удалось. Пациентка не отмечает повышения или понижения чувствительности к раздражителям. Пациентка не испытывает никаких неприятных ощущений в теле. Заключение: истинные вербальные галлюцинации. Внимание Больная отметила, что в последнее время её внимательность значительно снизилась. Пациентке трудно сосредоточиться, она быстро устает, отвлекается от работы. При разговоре пациентка часто проявляла свою невнимательность неточными ответами, нелепыми ошибками --- чаще это происходит при использовании чисел: больная сказала что переехала в Томск не в 1992 а в 1982 году, а когда её переспросили сразу исправила неточность. Также пациентка в первый день общения сказала что ей 22 года, а наследующий день --- 32. Пациентка сообщает о моментах, когда внимание больной полностью исчезает, она отвлекается перед тем как собирается совершить какое-либо действие (особенно, записать что-либо). Такие явления появились на последней недели и возникают 1 раз в сутки. После госпитализации таких явлений больше не наблюдалось. Тестирование. При проведении теста с подсчетом кружков на листке бумаги пациентка не ошиблись ни в одной из трёх попыток. Материалы тестирования помещены в приложении к истории. Корректурная проба (см. приложение). Как видно, пациентка делает множество ошибок в начале тестирования, количество которых постепенно снижается к середине текста, и в последних пяти строках ошибок нет вообще. Это говорит о том, что внимание больной требует длительного периода. Оценивая весь текст целиком, можно сделать вывод, что в целом ошибок сделано много и внимание пациентки снижено. Счет по Крепелину. В целом интервалы между числами равны по времени, за исключением 1--2 эпизодов запоздания ответа; пациентка сделала одну ошибку, которую не заметила и 2-3 ошибки, которые исправила сама сразу же. Тест подтверждает снижение внимания, рассредоточенность. Заключение: внимание снижено, в процессе работы внимание возрастает. Память Пациентка утверждает, что у неё нет снижения памяти, она по-прежнему хорошо запоминает и воспроизводит необходимую информацию. Говорит, что всегда имела не очень хорошую память на числа, абстрактные цифры, номера телефонов. Преимущественно у больной развита слуховая память, что связано с особенностями профессиональной деятельности. Пациентка хорошо помнит все музыкальные произведения, которые изучала в институте, которые преподает, утверждает, что может воспроизвести их без нот. У пациентки не удалось выявить каких-либо в памяти. Все факты из собственной жизни (исключая события связанные с переживаниями страха в последний месяц), которые рассказывает больная довольно реалистичны и непохожи на ложные воспоминания. Тестирование. Телефонная проба. Пациентка воспроизвела сразу же после начала теста телефонный номер из пяти цифр, однако через 2 минуты смогла точно назвать только первую цифру. Этот показатель ниже приводимой в руководствах нормы, но следует учитывать, что пациентка отметила свою плохую память на цифры в разговоре. Тест с запоминанием десяти слов. В приложении приводится список слов, использовавшихся в эксперименте, а также график их запоминания с трех раз. Уровень запоминания слов высокий. Мышление Пациентка в беседе правильно использует термины, обозначающие конкретные предметы, лица, разговор не переключается только на использование этих терминов. Больная с легкостью и правильно использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, высказываемые ею последовательны, не прерываются, логическая цепочка прослеживается от предложения к предложению. Больная не акцентируется на каких-то незначимых обстоятельствах, а также не склонна к немотивированному разговору об идеалистическом. Отвечая на вопросы, одинаковые ответы не используются. Мысли больной идут с нормальной скоростью, пациентка успевает полностью обдумать каждую мысль, мыслительный процесс не представляется чем-то таким, над чем следует затрачивать какую-то дополнительную энергию, он не в тягость. Суждения высказываемые в беседе логичны, правильно сформулированы. Пациентка рассказывает, что когда она находится на улице, то постоянно обращает внимание на номера домов, их последовательность, четность или нечетность. Эти действия не причиняют большого ей дискомфорта и она утверждает, что может заставить себя не обращать на это внимание, избавиться от этого усилием воли. Как выяснилось из беседы, в жизни больной нет каких-либо стремлений, которые играли бы неоправданно большую роль для нее, чрезмерно больших целей, слепой веры. Пациентка уверена в том, что существует группировка молодых людей, которые одеваются странным образом (джинсы, кепка, черные куртки), которые по непонятным причинам преследуют её на улице, на работе, хотят убить. Кондуктор в транспорте не желает её обслуживать, так как считает что она наркоманка. Об этом пациентка слышит из-за стены, по её мнению, вопрос о ее принадлежности к наркоманам или ворам обсуждается соседями. Некие недоброжелатели, звонят её матери, для того, чтобы оклеветать её и поссорить с матерью. На работе практически весь коллектив преподавателей и студентов настроен против неё, все хотят чтобы она уволилась. Все это вселяет в больную чувство страха. Пациентка уверена в своей правоте, к этим мыслям не критична. Связать все эти последовательные события больная не может. Считает, что это все отдельные явления в её жизни. Однако, на второй день общения, когда пациентка рассказывала о случае нападения на нее в общежитии в период обучения в институте культуры, она сказала, что если сейчас ей все это и показалось, то тогда точно в тот момент её жизни угрожала конкретная опасность. В этом можно различить некоторую критичность. Больная также рассказала, что ходила в магазин с целью того, чтобы проверить, испугается ли она кого-либо на улице. Речь идет о положительной динамике на фоне медикаментозной терапии. Тесты. Использованные материалы в приложении. Больная из четырех слов выбрала правильное, несоответствующее остальным трем. Таким образом, способность к правильному образованию понятий сохранена. Тест на образование аналогий. Пациентка считает что электричество та относится к проволоке, как пар относится к кипению. Объяснила больная это так: электричество бежит по проволоки, т.е. связано с ней, и пар связан с кипением. Таким образом, способность образования аналогий страдает. Сравнение понятий. Пациентка считает, что муха и самолет похожи в том, что они летают, а разница в том, что самолет перевозит грузы, а муха просто летает и гадит. Сравнение собаки и кошки также нелепо. Данные ответы позволяют судить о том, что уровень мышления снижен. Пациентка правильно интерпретирует предложенные метафоры и пословицы. Заключение: несистематизированный персекуторный бред (преследования, отношения). Интеллект В разговоре с пациенткой обращает на себя внимание тот факт, что беседа проходит с полным взаимопониманием. Больная правильно понимает и интерпретирует вопросы, ответы ее логичны. Словарный запас достаточно высок. Из анамнестических данных видно, что больная в интеллектуальном плане развивалась активно, говорить начала раньше других детей, знала в раннем дошкольном периоде много песен наизусть. Период учебы в школе содержал достаточное количество источников для коммуникаций с другими детьми в среднеобразовательной и музыкальной школах. Сам факт обучения в музыкальной школе предполагает наличие достаточно больших знаний по искусству и культуре. Знания во всех учебных заведениях, в которых получала образование больная, оценивались в среднем на. То есть, можно сказать, что в кругу своего общения, своих коллег, в профессиональном плане больная занимает среднее положение. Больная говорит, что она не обладает. Каких либо других увлеченностей, не связанных с работой, в процессе общения выявить не удалось: не обнаружилось особой любви к кино, театру, заинтересованности в политике, общедоступных знаний по медицине и т.д. Однако пациентка имеет некоторые общие понятия по разным сторонам жизни людей. Её жизнь, по-видимому, строится по плану: работа -- дом -- работа. Однако следует учитывать, что пациентка живет одна, родственница рассказала, что последние полгода больная стала более замкнутой, это может говорить об определенной степени ухода в себя, некоторой аутизации больной, и пациентка в виду этих особенностей не может продемонстрировать некоторые стороны своей жизни. Это может создать впечатление о более низком уровне интеллекта, чем есть на самом деле у пациентки. Исследования уровня общежитейских знаний (названия городов, рек, государств, политической ситуации в мире и т.д.) показывают осведомленность на умеренном уровне. Тесты на мышление, описанные выше, демонстрируют некоторую ограниченность в способностях образовывать аналогии, сравнивать понятия. Из всего выше сказанного, можно сделать вывод, что уровень интеллекта больной является средним для микросоциальной среды с таким же уровнем образования и такого же возраста в которой она живет. К сожалению, возможности провести тесты для определению интеллектуального коэффициента (IQ) нет. Эмоции Эмоциональный мир пациентки достаточно богат. Это связано с тем, что больная имеет образование в области искусств, с тем что является младшим ребенком в семье, которому уделялось масса внимания. Это определяло в детстве высокий уровень экспрессии эмоций (из беседы с сестрой). Из беседы стало ясно, что во взрослом состоянии больная довольно эмоционально реагирует на различные ситуации: ярко демонстрируются чувства радости, горя, страха и т.д. Однако, больная отмечает, что все эти проявления эмоции протекают в рамках, эмоциональные реакции не вызывают смущения или изумления у окружающих. Эмоциональное состояние не подвержено значительным резким колебаниям, но некоторые события в жизни способны изменить полюс настроения в один момент. Появление суицидальных мыслей в течение жизни вообще и в за последний период в частности пациентка категорически отрицает. За последнее время больная говорит, что ее настроение понижено, постоянное чувство страха беспокоит её. В основном все эмоции в последнее время имеют некоторую негативную окраску в связи с этим. На лице больной действительно присутствует некоторый испуг. Когда задаешь больной вопросы, создается впечатление, что больная в любой момент может обидеться, неправильно понять вопрос и расстроиться. В первый день общения создавалось впечатление, что у больной слезы. В процессе общения обращает внимание скудность мимической окраски речи больной, но не до уровня маскообразного лица, руки больной постоянно лежат на столе, жестикуляция минимальна. С целью изучения эмоциональной сферы пациентки проведен цветовой тест Люшера. Результат теста Люшера Интерпретация является предварительной, поскольку получение достоверных результатов психологического теста возможно только с участием психолога. Сейчас вы познакомитесь с краткой интерпретацией вашего актуального эмоционального состояния, которое меняется в зависимости от обстоятельств вашей жизни и вашего самочувствия. Сферы, требующие пристального внимания, обозначены словом "Внимание!". Сложившаяся ситуация вызывает некоторую тревогу; ситуация стабилизируется. Ведущие тенденции, определяющие Ваше поведение: * Высокая активность, стремление к самовыражению сочетается в повышенной эмоциональностью и отвлекаемостью. Ваше актуальное состояние характеризует: * Пассивность и осторожность мешают гармонизации отношений, которые идеализируются Источники стресса и поведение, вызванное стрессом: * Протест в отношении запретов и ограничивающих требований. Потребность распоряжаться своей судьбой. Актуальная проблема, вызванная стрессом: * Стремление избежать любых ограничений, стесняющих свободу дальнейшего роста, препятствующих повышению престижа. Таким образом, объективно продемонстрировано, что у пациентки имеется нарушение в эмоциональной сфере и снижено внимание, что пациентка испытывает ощущения, которые стесняют ее свободу, мешают ей распоряжаться своей судьбой. Заключение: снижение эмоционального тонуса, умеренно выраженный аффект страха, умеренная депрессия. Двигательно-волевая сфера Пациентка считает, что обладает достаточной силой воли для решения реальных задач. Проявлением воли можно считать упорную учебу музыке в школе, продолжение образования в дали от родительского дома. Больная считает себя настойчивым человеком в отношении тех целей, которые зависят от неё. Если на пути преодоления трудностей приходится сталкиваться с конкретными людьми, то пойти наперекор старшим, тем, кто главнее, бывает не всегда просто. Пациентка утверждает что её возможно переубедить в чем то, внушить, считает себя достаточно внушаемым человеком. Она обладает достаточным терпением. Планы на будущее --- продолжать работать и пытаться подняться по профессиональной лестнице, несмотря на. Во время беседы больная ограничена в движениях, особенно в первый день обследования. Поза больной естественная. Больная отметила, что в последний месяц испортился аппетит, стала есть мало. Уровне влечений в половой сфере с пациенткой не обсуждался. В разговоре с больной не получено каких-либо сведений об извращении влечений, склонности к импульсивным действиям, амбивалентности желаний. Беседа с больной и наблюдение не дали никакой информации об изменениях двигательной сферы. Некоторая заторможенность пациентки можно объяснить нарушениями в эмоциональной сфере, чувством некоторого дискомфорта при разговоре с незнакомыми людьми. Поведение Времени для полноценного наблюдения за поведением больной вне ситуации курации недостаточно. Однако, удалось заметить, что пациентка общается с соседями по палате. Никакой трудовой деятельностью в больнице пациентка не занимается. На приглашение к беседе с кураторами больная охотно соглашается. В целом создается впечатление, что отношение к труду положительное, больная любит свою работу, о непосредственно выполняемой работе рассказывает в слегка эмоционально окрашенной форме. О прошлых болезненных переживаниях пациентка рассказывает без критики, но охотно. На второй день беседы появляется некоторый критический оттенок в рассказе. Квалификация психического статуса В процессе изучения психического статуса пациентки на основании беседы, наблюдения, тестирования выявлены следующие синдромы. Параноидный синдром. Данный синдром выделен на основании того, что больная имеет нарушение мышление по содержанию в качестве самого яркого элемента в клинической картине. Пациентка демонстрирует бредовую мысль, персекуторного содержания (пациентка предполагает, что за ней следят с целью убить её, недоброжелатели пытаются рассорить её с матерью, коллеги на работе объединились против неё; кондуктор в транспорте не желает обращать на неё внимание, так как считает что она наркоманка или воровка), бред несистематизированный (пациентка не может полностью объяснить за что её преследует, люди, мешающие ей продвигаться по профессиональной лестнице не связаны с людьми, которые её выслеживают, недоброжелатели, пытающиеся рассорить её с матерью также не связаны с другими врагами). Синдром галлюцинаторных расстройств. Этот синдром выделяется в связи с тем, у пациентки в анамнезе перед госпитализацией имели место истинные вербальные галлюцинации: больная слышала, как её окликают по имени на улице, слышала голос незнакомого мужчины за стеной, который рассуждал о её принадлежности к наркоманам и ворам. Галлюциноз рассматривается в рамках параноидного синдрома. Астенический синдром. Этот синдром объясняется наличием слабости, которая препятствует выполнению работы по дому, по-видимому, большую роль в его генезе играет состояние аффекта --- пациентка заявляет, что больше всего её беспокоит чувство страха, связанное с бредовыми переживаниями. Помимо усталости у больной имеется значительное снижение внимания, продемонстрированное в тестах, рассеянность, у нее нарушился аппетит, что привело к снижению массы тела за 1 месяц на 5 кг. Депрессивный синдром. Синдром выражен слабо и тесно связан с переживаниями аффекта --- тревогой, вызванной бредовыми идеями, и выражается в умеренно сниженном настроении больной, Заключение: параноидный синдром с астено-депрессивными явлениями. Соматический статус Кожа загорелая. Тургор сохран "ен, эластичная. Влажность достаточная. Патологических элементов не найдено. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Пастозности, от "еков нет. Патологического локального скопления жира не найдено. Костная система сформирована правильно. Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется. Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яр "емных вен нет. Органы дыхания и грудная клетка Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Грудная клетка нормостеничной конфигурации. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 16 в минуту. При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л "егких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л "егочный, гамма звучности сохранена. Топографическая перкуссия л "егких без особенностей. При аускультации л "егких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. Сердце При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 1 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. При перкуссии сердца абсолютная и относительная тупость определяются в пределах физиологических границ. Сердце имеет нормальную конфигурацию. При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются нормальные тоны сердца. Пульс ритмичен, частота --- 60. Аритмии нет. Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба на обеих руках. Живот Живот нормальной формы. Симптом Щ "еткина - Блюмберга отрицательный. При поверхностной л "егкой пальпации болезненности нет. Все отделы кишечника расположены правильно, обычного диаметра, эластичные, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные. Перкуторные границы печени в норме. Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. Границы селезенки в норме. Селез "енка не пальпируется, что соответствует норме. Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. Неврологический статус На момент обследования больная не отмечает головной боли. Рвоты без алиментарных причин не было. При пассивном наклоне головы больного к груди не определяется ригидности мышц. Симптом Кернига отрицателен. При исследовании на наличие верхнего, среднего и нижнего симптомов Брудзинского сгибания ног в коленных и тазобедренных не получено. Не отмечается общей гиперестезии, светобоязни, болезненности глазных яблок при движениях. Снижения обоняния (гипосмия), его утраты (аносмия), повышения (гиперосмия) и извращения (дизосмия) по данным опроса нет. Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами нет. Больная дифференцирует основные цвета. Диплопии не отмечается. Глазные щели обычной ширины, симметричные: птоза, энофтальма, экзофтальма нет, синдром Горнера не выявлен. Объём движения глазных яблок не уменьшен. Нистагм не обнаружен. Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги взора не отмечено. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет выражена нормально. Конвергенция не нарушена. Аккомодация сохранена. Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации всех трёх ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и тактильная чувствительность). Лобные складки симметричны. Симптомов орального автоматизма нет. Мигание нормальной частоты. При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено. Сила мышц. При исследовании силы мышц поочерёдно с обеих сторон отмечено умеренное снижение при полном объёме движений, несколько понижен тонус мышц. Проба Ромберга --- пациентка устойчива, пальце-носовую пробу выполняет. На момент обследования боли при натяжении нервных стволов и корешков нет. Симптомы Ласега, Вассермана, Нери, Бехтерева отрицательны. Болевая, температурная и суставно-мышечная чувствительность на всех участках тела и конечностях сохранены, симметричны. Астереогноза нет. Двухмерно-пространственное чувство сохранено. Рефлекторная сфера: отмечено симметричное снижение сухожильных рефлексов. Патологических рефлексов нет. Лабораторные данные Пациентке проведены следующие методы лабораторной диагностики: кровь на RW, ВИЧ, ПТИ, клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови. Все показатели в пределах нормы. Обоснование диагноза На основании того что в клинической картине у пациентки доминирует параноидный синдром, включающий описанные бредовые идеи, галлюцинации, а также на основании имеющихся нарушений в эмоциональной сфере, в сфере внимания выставляется диагноз шизофрении. Диагноз параноидной шизофрении подтверждается так же тем, что у больной обнаруживается необходимое количество критериев, приводимых в МКБ-10, а именно --- 4) бредовое восприятие, 5)галлюцинации любой модальности в сочетании с несистематизированным бредом. Этой комбинации критериев достаточно для постановки диагноза. Возможно, что со временем у больной появятся новые критерии, что подтвердит диагноз. Также можно проследить соответствие клинической картины пациентки с критериями, приведенными в четвертом издании Американской психиатрической Ассоциации (DSM-IV): наличие психических симптомов, таких как бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, крайне дезорганизованное или кататоническое поведение, негативные симптомы (достаточно 1 из симптомов, наблюдаемых в течение месяца) --- понятно, что у пациентки наблюдается как минимум два симптома из этого критерия; социально-трудовая дезадаптация --- данный критерий трудно оценить применительно больной в настоящее время, однако можно предположить что те явления, которые наблюдаются у пациентки на работе, та конфликтная атмосфера, которая сложилась у неё с коллегами и студентами могут подходить под этот пункт; продолжительность не менее 6 мес с активной фазой, протекающей с симптомами из первого критерия --- по данному пункту клиника не совпадает, однако вполне вероятно, что через 6 месяцев это несовпадение исчезнет; отсутствие шизоаффективных расстройств --- клиника не совпадает по данному пункту, однако депрессивное состояние, которое имеется у пациентки и выражено слабо, скорее всего обусловлено переживаниями страха и тесно связано с общим астеническим состоянием. состояние не обусловлено воздействием психоактивных веществ, не обусловлено соматическим заболеванием, органическим поражением головного мозга --- на момент курации никаких признаков соматического заболевания, органического поражения не обнаружено, в анамнезе нет данных, свидетельствующих о приеме психоактивных веществ; глубокие расстройства развития личности --- данного критерия не обнаружено. Большинство критериев совпадает с клинической картиной, наблюдаемой у пациентки. Учитывая такую клиническую картину следует говорить о параноидной форме, так как клиника не содержит никаких проявлений гебефренического синдрома (который позволил бы говорить о гебефренической шизофрении), кататонических явлений (кататоническая шизофрения). Выставляемая нозологическая единица соответствует самой распространенной форме заболевания среди человеческой популяции. Учитывая то, что с начала болезни прошел только один месяц, невозможно определить тип течения и темп прогредиентности заболевания. При подтверждении диагноза шизофрении путем наблюдения за больной в течение года данные пункты классификации будут внесены в диагноз. В настоящий момент в диагнозе отмечается начало заболевания словом. Диагноз клинический: Шизофрения. Параноидная форма. Дебют. Дифференциальный диагноз Учитывая то, что заболевание началось недавно, клиническая картина до поступления практически не имеет объективного описания и в клинике имеются симптомы, являющиеся факультативными для шизофрении необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями. Бредовые расстройства. Этот диагноз, в соответствии с МКБ-10 выставляется в тех случаях, бредовые симптомы являются главной или единственной клинической характеристикой и отсутствуют признаки органического поражения ЦНС, аффективной патологии и типичные симптомы шизофрении (психические автоматизмы). Наиболее типичными являются бред преследования, ревности, величия, изобретательства, ипохондрический, дисморфоманический, эротический, кверулянтский бред. Действительно в клинической картине пациентки отсутствуют некоторые характерные для шизофрении симптомы (псевдогаллюцинации, психические автоматизмы), не найдены признаки поражения ЦНС, бред имеет персекуторную фабулу. Аффективная патология имеет манифестирована деликатно. В этом схожесть состояния с бредовыми расстройствами. Однако нельзя пока выставить такой диагноз, т.к. для характерно длительное существование (не менее трех месяцев) бреда. Расстройства восприятия (особенно слуховые галлюцинации) нехарактерны, могут наблюдаться тактильные и обонятельные галлюцинации. У пациентки наоборот имеются слуховые галлюцинации и нет тактильных и обонятельных. Поэтому на данном этапе развития заболевания логичнее выбрать из этих заболеваний диагноз шизофрении. Также вероятен диагноз острых и транзиторных психотических расстройств, также выделенных в МКБ-10. У пациентки психотическая симптоматика развилась быстро, в течение месяца (при этих расстройствах симптомы появляются и нарастают в течение 2 недель и менее). Данное состояние может сочетаться с симптомами шизофрении. В самом начале заболевания следовало бы выставить этот диагноз, однако по истечению месяца диагноз при сохранении шизофренической симптоматики (как у больной) диагноз должен быть изменен на шизофрению. Шизоаффективные расстройства. В группу шизоаффективных расстройств вклю -че -ны состояния, при которых аффективные и шизофренические симптомы выявляются одновременно хотя бы в течение нескольких дней. В данном клиническом случае вероятен диагноз депрессивного типа шизоаффективного расстройства. При этом заболевании по крайней мере один типичный шизофренический симптом выявляется одновременно с наличием хотя бы двух характерных депрессивных симптомов во втором. В данный момент у пациентки не обнаружен какой либо еще симптом депрессии кроме немного сниженного настроения (нет замедления течения представлений, речедвигательной заторможенности, характерных нарушений восприятия --- гипестезии, иллюзорных, дереализационных, деперсонализационных явлений и т.д.). Состояние тревоги нельзя отнести к признакам депрессии, так как она вызвана бредово-галлюцинаторными явлениями. Нарушение психики при экзогенных поражениях. В анамнезе отсутствуют данные о перенесенных травмах, инфекционных заболеваниях с поражением нервной ткани, соматических заболеваниях с эндокринными нарушениями и т.д. Однако астенический синдром, присутствующий в психическом статусе больной может наблюдаться при этой группе заболеваний. В рамках астенического синдрома у пациентки не обнаружены такие характерные (но не специфические) симптомы, встречающиеся при органических поражениях ЦНС как нарушение сна, непереносимость жары, работы в наклон, предчувствие на изменения погоды. Неврологическая симптоматика очень скудная и ограничивается только снижением тонуса мускулатуры. Не обнаружено энцефалопатических изменений: память сохранена, нет обстоятельности мышления, не наблюдалось картины недержания аффекта. Для полного исключения этой патологии следует провести тонкие лабораторные и инструментальные методы исследования, вплоть до компьютерной томографии головного мозга. Реабилитация Основой лечения больных с диагнозом является медикаментозная терапия, формирование доверительных отношений больного с опытным специалистом, социальная поддержка, постепенная реабилитация и профессиональная переподготовка. Настоящая госпитализация оправдана, так как всегда показана в дебюте заболевания. В течение этой госпитализации необходимо определиться с диагнозом, провести курс медикаментозной терапии, соответствующий тяжести состояния. В настоящее время, когда у больной начинает появляться критика к собственному состоянию, уменьшилась психотическая симптоматика ей показан режим Б --- обычная психиатрическая бдительность; при полном купировании психотическим симптомов пациентку необходимо перевести на режим В. Реабилитационный режим 2 --- лечебно-активирующий: пациентка может вовлекаться в трудовые процессы. Медикаментозная терапия. Tab. Triftazini 0,005. По 1 таблетке 2 раза в день --- с целью антипсихотического действия, учитывая, что у пациентки нет возбуждения. Tab. Alprazolami 0,5. По 1 табл. 2 раза в день --- для анксиолитического действия (снятие тревоги) и с целью получить антидепрессивный эффект. Tab. Cyclodoli 0,001 По 1 таблетке 2 раза в день после или во время еды --- с целью предупреждения экстрапирамидных побочных эффектов от приема трифтазина. В качестве общеукрепляющей терапии, для ускорения снятия явлений астенизации назначается по 1 драже 3 раза в день после еды. Профессиональная и социальная реабилитация. Учитывая, что заболевание в дебюте, то говорить об этих пунктах реабилитации рано. Работа с пациенткой и её родственниками поможет ей преодолеть реакцию на болезнь и решить проблемы, связанные с работой и общением с окружающими. Следует назначить консультации психолога и психотерапевта для определения форм реадаптации, что даст возможность выявить и исключить стрессовые ситуации, спровоцировавшие манифестацию шизофрении. Следует организовать трудовую терапию и постепенно включать пациентку в социальную деятельность. По-видимому, больная не будет отстранена от своей работы после настоящей госпитализации. Клинический и социально-трудовой прогноз По американской статистике около 30 % полностью выздоравливает, а у большинства остальных наблюдается некоторое улучшение. Симптоматика, связанная с обеднением эмоций и снижением влечений обычно является устойчивой. Хотя даже умеренно выраженные проявления расстройства снижают возможности общения и успешной профессиональной деятельности, тем не менее и при частичных ремиссиях вполне возможна приемлемая социальная адаптация. Как правило, без соблюдения адекватного ухода и лечения возникают повторные приступы. Часто наблюдаются резкие обострения, требующие терапевтического вмешательства. Наиболее благоприятный прогноз связан со следующими моментами: адекватной преморбидной характеристикой личности, имевший высокий уровень социальной адаптации (этот фактор есть в анамнезе); провоцированием заболевания внешними факторами; острое начало болезни; манифестацией в зрелом возрасте; явлениями спутанности сознания или растерянности в клинической картине; наличием аффективных расстройств в семейном анамнезе. Таким образом у пациентки есть следующие факторы, говорящие о хорошем прогнозе: острое начало, наличие аффективных нарушений, поздний возраст начала, благополучный преморбидный фон в отношении социальной, сексуальной, профессиональной активности. Факторы, предполагающие плохой прогноз: отсутствие семьи, развод. Следовательно, прогноз в целом благоприятный и в отношении медицинских аспектов (возможность возвращения к преморбидному уровню) и в отношении социально-трудовых аспектов (возможность реабилитации после выписки из стационара). Конец курации. Куратор: Савюк В.Я. Жариков Н.М. и др. Психиатрия: Учебник. --- М.: Медицина, 1989. --- 496 с. Кирпиченко А.А. Психиатрия: [Учеб. пособие для мед. ин-тов]. --- Мн.: Выш. шк., 1984. --- 240 с. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Т.2.: Пер. с англ. / Под ред. Р.~Беркоу, Э.~Флетчера. --- М.: Мир, 1997. С. 3-7, 61--66, 73--76. Машковский~М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2 --- М.: Медицина, 1993. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 10. Пер. с англ./ Под ред. Е.~Браунвальда, К.Дж.~Иссельбахера, Р.Г.~Петерсдорфа и др. --- М.: Медицина. --- 1997. С.403--409, 416--433. Кафедральные методички по проведению курации и отдельным вопросам психиатрии; материалы лекций и семинаров. --- Кафедра психиатрии СГМУ, 1998. end document