Дистрофические изменения в печени. Острая жировая дистрофия печени при алкогольной интоксикации Симптомы токсической дистрофии печени

Токсическая дистрофия - правильнее, прогрессирующий
массивный некроз печени - острое, реже хроническое заболевание,
характеризующееся прогрессирующим массивным некрозом печени и печеноч-
ной недостаточностью.

Этиология и патогенез. Массивный некроз печени развивается чаще всего
при экзогенных (отравление недоброкачественными пищевыми продуктами,
грибами, гелиотропом, фосфором, мышьяком и др.) и эндогенных (токсикоз
беременности, тиреотоксикоз) интоксикациях. Он встречается и при вирусном
гепатите как выражение его злокачественной (молниеносной) формы. В пато-
генезе основное значение придается гепатотоксическому действию яда (вируса).
Определенную роль могут играть аллергические и аутоаллергические фак-
торы.

Патологическая анатомия. Изменения печени различны в разные периоды
болезни, занимающей обычно около 3 нед.

В первые дни печень несколько увеличена, плотновата или дрябла и при-
обретает ярко-желтую окраску как с поверхности, так и на разрезе. Затем пе-
чень прогрессивно уменьшается («тает на глазах»), становится дряблой, а кап-
сула - морщинистой; на разрезе ткань печени серая, глинистого вида.
Микроскопически в первые дни отмечается жировая дистрофия гепато-
цитов центров долек, быстро сменяющаяся их некрозом и аутолити-
ческим распадом с образованием жиро-белкового детрита, в котором
находят кристаллы лейцина и тирозина. Прогрессируя, некротические измене-
ния захватывают к концу 2-й недели болезни все отделы долек; лишь на пери-
ферии их остается узкая полоса гепатоцитов в состояний жировой дистрофии.
Эти изменения печени характеризуют стадию желтой дистрофии. На
3-й неделе болезни печень продолжает уменьшаться в размерах и становится
красной. Эти изменения связаны с тем, что жиро-белковый детрит печеночных
долек подвергается фагоцитозу и резорбируется; в результате оголяется рети-
кулярная строма с резко расширенными переполненными кровью синусоида-
ми; клетки сохраняются лишь на периферии долек. Изменения печени на 3-й
неделе болезни характеризуют стадию красной дистрофии.

При массивном некрозе печени отмечаются желтуха, гиперплазия
околопортальных лимфатических узлов и селезенки
(иногда она напоминает септическую), множественные кровоизлия-
ния в кожу, слизистые и серозные оболочки, легкие, некроз эпителия
канальцев почек, дистрофические и некробиотические
изменения в поджелудочной железе, миокарде, ЦНС.

При прогрессирующем некрозе печени больные умирают обычно от
острой печеночной или почечной (гепаторенальный синдром) недо-
статочности. В исходе токсической дистрофии развивается постнекроти-
ческий цирроз печени.

Хроническая токсическая дистрофия печени наблюдается
в тех редких случаях, когда болезнь рецидивирует. В финале также развивает-
ся постнекротический цирроз печени.

Жировой гепатоз

Жировой гепатоз (синонимы: жировая дистрофия печени; жировая
инфильтрация, или ожирение печени; стеатоз печени) - хроническое заболе-
вание, характеризующееся повышенным накоплением жира в гепато-
цитах.

Этиология и патогенез. К жировому гепатозу ведут токсические воз-
действия на печень (алкоголь, инсектициды, некоторые лекарственные
средства), эндокринно-метаболические нарушения (сахарный
диабет, общее ожирение), нарушения питания (недостаточность липо-
тропных факторов, квашиоркор, употребление с пищей избыточного количе-
ства жиров и углеводов) и гипоксия (сердечно-сосудистая, легочная недо-
статочность, анемии и т. д.).

Основное значение в развитии жирового гепатоза имеет хроническая алко-
гольная интоксикация. Развивается алкогольный стеатоз печени.
Установлено непосредственное действие этанола на печень. Прямое окисление
становится в этих условиях наиболее адекватным. В результате синтез тригли-
церидов в печени усиливается, мобилизация жирных кислот из жировых депо
повышается, а использование жирных кислот в печени снижается. Образую-
щиеся триглицериды являются инертными соединениями и не мешают синте-
тическим процессам, происходящим в гепатоцитах. Это объясняет длитель-
ность стеагоза печени при алкогольной интоксикации.

Для развития жирового гепатоза имеет значение количество выпиваемого
алкоголя (критическая доза 160 мл в сутки) и длительность его употребления
(годами), хотя имеются большие индивидуальные различия в способности
печени метаболизировать алкоголь.

Патологическая анатомия. Печень при стеатозе большая, желтая или крас-
но-коричневая, поверхность ее гладкая. В гепатоцитах определяется жир, от-
носящийся по химическому составу к триглицеридам. Ожирение гепатоцитов
может быть пылевидным, мелко- и крупнокапельным (рис. 284).
Капля липидов оттесняет относительно сохранные органеллы на периферию
клетки (см. рис. 284), которая становится перстневидной. Жировая инфильтра-
ция может охватывать единичные гепатоциты (так называемое диссеми-
нированное ожирение), группы гепатоцитов (зональное ожире-
ние) или всю паренхиму печени (диффузное ожирение). В одних
случаях (интоксикации, гипоксия) ожирение печеночных клеток развивается
преимущественно центролобулярно, в других (белково-витаминная не-
достаточность, общее ожирение) - преимущественно перипортально.
При резкой жировой инфильтрации печеночные клетки погибают, жировые
капли сливаются и образуют расположенные внеклеточно жировые
кисты, вокруг которых возникает клеточная реакция, разрастается соедини-
тельная ткань.

Различают три стадии жирового гепатоза: 1) простое ожирение,
когда деструкция гепатоцитов не выражена и мезенхимально-клеточная реак-
ция отсутствует; 2) ожирение в сочетании с некробиозом ге-
патоцитов и м е з ен хи ма л ьн о- к л ето чно й реакцией; 3) ожи-
рение с начинающейся перестройкой дольковой струк-
туры печени. Третья стадия стеатоза печени необратима и рассматривает-
ся как предцирротическая. Эволюция жирового гепатоза в цирроз портально-
го типа прослежена при повторных биопсиях печени

и доказана

Рис. 284. Жировой гепатоз.

а - крупнокапельное ожирение гепатоцитов; б- электронограмма: в цитоплазме гепатоцита крупная
капля липидов (Л). Я - ядро, х 12000.

в эксперименте. При развитии цирроза на фоне стеатоза жиры из гепатоцитов
исчезают. При стеатозе печени возможна желтуха. В ряде случаев жировой ге-
патоз сочетается с хроническим панкреатитом, невритами.

Гепатит - заболевание печени, в основе которого лежит ее воспаление,
выражающееся как в дистрофических и некробиотических изменениях парен-
химы, так и в инфильтрации стромы. Гепатит может быть первичным,
т. е. развиваться как самостоятельное заболевание, или вторичным, как прояв-
ление другой болезни. В зависимости от характера течения различают
острый и хронический гепатиты.

Патологическая анатомия острого и хронического гепатитов различна.

Острый гепатит может быть экссудативным и продуктивным. При
экссудативном гепатитев одних случаях (например, при тиреотокси-
козе) экссудат имеет серозный характер и пропитывает строму печени (с е -
розный гепатит), в других - экссудат гнойный (гнойный гепатит)
может диффузно инфильтрировать портальные тракты (например, при гной-
ном хо л анг и те и х о л а нги о л и те) или образовывать гнойники (п и-
лефлебитические абсцессы печени при гнойном аппендиците, аме-
биазе; метастатические абсцессы при септикопиемии). Острый
продуктивный гепатит характеризуется дистрофией и некрозом гепа-
тоцитов различных отделов дольки и реакцией ретикулоэндотелиальнет си-
стемы печени. В результате образуются гнездные или разлитые инфильтраты
пролиферирующих звездчатых ретикулоэндотелиацитев (купферовских кле-
ток), эндотелия, к которым присоединяются гематогенные элементы.

Внешний вид печени при остром гепатите зависит от характера развиваю-
щегося воспаления.

Хронический гепатит характеризуется клеточной инфильтрацией
стромы, деструкцией паренхиматозных элементов, склерозом и регенерацией
печеночной ткани. Эти изменения могут быть представлены в различных соче-
таниях, что позволяет выделить три морфологических вида хрони-
ческого гепатита: активный (агрессивный), персистирующий и холестатиче-
ский. При хроническом активном (агрессивном) гепатите
резкая дистрофия и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит) со-
четаются с выраженной клеточной инфильтрацией, которая не только охваты-
вает склерозированные портальные и перипорхальные поля, но и проникает
внутрь дольки. При хроническом персистирующем гепатите
дистрофические изменения гепатоцитов отсутствуют или слабо выражены; ха-
рактерны лишь очаговая клеточная инфильтрация портальных полей, реже -
внутридольковой стромы при хроническом холестатическом ге-
патит е наиболее выражены холестаз, холангит и холангиолит, сочетающие-
ся с межуточной инфильтрацией и склерозом стромы, а также с дистрофией
и некробиозом гепатоцитов.

Печень при хроническом гепатите, как правило, увеличена и плотна. Кап-
сула ее очагово или диффузно утолщена, белесовата. Ткань печени на разрезе
имеет пестрый вид.

Этиология и патогенез. Возникновение первичного гепатита, т. е.
гепатита как самостоятельного заболевания, чаще всего связано с воздей-
ствием гепатотропного вируса (вирусный гепатит), алкоголя (алко-
гольный гепатит) или лекарств (медикаментозный, или ле-
карственный, гепатит). Причиной холестатического гепати-
та становятся факторы, которые ведут к внеклеточному холестазу
и подпеченочной желтухе; определенное значение имеют и лекарства (метил-
тестостерон, производные фенотиозина и т. д.). Среди первичных гепатитов
наибольшее значение имеют вирусный и алкогольный. Этиология
вторичного гепатита, т. е. гепатита как проявления другой болезни,
чрезвычайно разнообразна. Это инфекция (желтая лихорадка, цитомегалия,
брюшной тиф, дизентерия, малярия, туберкулез, сепсис), интоксикации (ти-
реотоксикоз, гепатотоксические яды), поражения желудочно-кишечного трак-
та, системные заболевания соединительной ткани и др.

Исход гепатита зависит от характера и течения, от распространенности
процесса, степени поражения печени и ее репаративных возможностей. В лег-
ких случаях возможно полное восстановление структуры печеночной ткани.
При остром массивном повреждении печени, как и при хроническом течении
гепатита, возможно развитие цирроза.

Токсическая дистрофия - правильнее, прогрессирующий массивный некроз печени, - острое, реже хроническое, заболевание, характеризующееся прогрес­сирующим массивным некрозом печени и печеночной недостаточностью.

Этиология и патогенез. Массивный некроз печени развивается чаще всего при экзогенных (отравление недоброкачественными пищевыми продуктами, грибами, гелиотропом, фосфором, мышьяком и др.) и эндогенных (токсикоз беременности, тиреотоксикоз) интоксикациях. Он встречается и при вирусном гепатите как выражение-его злокачественной (молниеносной) формы. В патоге­незе основное значение придается гепатотоксическому действию яда (вируса). Определенную роль могут играть аллергические и аутоаллергические факторы.

Патологическая анатомия. Изменения печени различны в разные периоды болезни, занимающей обычно около 3 нед.

В первые дни печень несколько увеличена, плотноватая или дряблая и при­обретает ярко-желтую окраску как на поверхности, так и на разрезе. Затем она прогрессивно уменьшается («тает на глазах»), становится дряблой, а капсу­ла - морщинистой; на разрезе ткань печени серая, глинистого вида.

Микроскопически в первые дни отмечается жировая дистрофия гепа­тоцитов центров долек, быстро сменяющаяся их некрозом и аутолитическим

распадом с образованием жиробелкового детрита, в котором находят кристаллы лейцина и тирозина. Прогрессируя, некротические изменения захватывают к концу 2-й недели болезни все отделы долек; лишь на периферии их остается уз­кая полоса гепатоцитов в состоянии жировой дистрофии. Эти изменения печени характеризуют стадию желтой дистрофии.

На 3-й неделе болезни печень продолжает уменьшаться в размерах и ста­новится красной. Эти изменения связаны с тем, что жиробелковый детрит пече­ночных долек подвергается фагоцитозу и резорбируется; в результате оголяется ретикулярная строма с резко расширенными переполненными кровью синусои­дами; клетки сохраняются лишь на периферии долек. Изменения печени на 3-й неделе болезни характеризуют стадию красной дистрофии.

При массивном некрозе печени отмечаются желтуха, гиперплазия около-портальных лимфатических узлов и селезенки (иногда она напоминает септи­ческую) , множественные кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки, легкие, некроз эпителия канальцев почек, дистрофические и некробиотические изменения в поджелудочной железе, миокарде, ЦНС.

При прогрессирующем некрозе печени больные умирают обычно от острой печеночной или почечной (гепаторенальный синдром) недостаточности. В исхо­де токсической дистрофии может развиться постнекротический цирроз печени.

Хроническая токсическая дистрофия печени наблюдается в тех редких слу­чаях, когда болезнь рецидивирует. В финале также развивается постнекроти­ческий цирроз печени.

Жировой гепатоз

Жировой гепатоз (синонимы: жировая дистрофия печени, жировая ин­фильтрация, или ожирение, печени; стеатоз печени) - хроническое заболева­ние, характеризующееся повышенным накоплением жира в гепатоцитах.

Этиология и патогенез. К жировому гепатозу ведут токсические воздействия на печень (алкоголь, инсектициды, некоторые лекарственные средства), эндо-кринно-метаболические нарушения (сахарный диабет, общее ожирение), нару­шения питания (недостаточность липотропных факторов, квашиоркор, употреб­ление с пищей избыточного количества жиров и углеводов) и гипоксия (сердеч­но-сосудистая, легочная недостаточность, анемии и т. д.).

Основное значение в развитии жирового гепатоза имеет хроническая алко­гольная интоксикация. Развивается алкогольный стеатоз печени. Установлено непосредственное действие этанола на печень. Прямое окисление становится в этих условиях наиболее адекватным. В результате синтез триглицеридов в пече­ни усиливается, мобилизация жирных кислот из жировых депо повышается, а использование жирных кислот в печени снижается. Образующиеся триглицери-ды являются инертными соединениями и не мешают синтетическим процессам, происходящим в гепатоцитах. Это объясняет длительность стеатоза печени при алкогольной интоксикации.

Для развития жирового гепатоза имеет значение количество выпиваемого алкоголя и длительность его употребления (годами), хотя имеются большие индивидуальные различия в способности печени метаболизировать алкоголь.

Патологическая анатомия. Печень при стеатозе большая, желтая или крас­но-коричневая, поверхность ее гладкая. В гепатоцитах определяется жир, от­носящийся к триглицеридам. Ожирение гепатоцитов может быть пылевидным, мелко- и крупнокапельным (рис. 213). Капля липидов оттесняет относительно сохранные органеллы на периферию клетки (см. рис. 213), которая становится перстневидной. Жировая инфильтрация может охватывать единичные гепатоци-ты (так называемое диссеминированное ожирение) , группы гепатоцитов (зо­нальное ожирение) или всю паренхиму печени (диффузное ожирение). В одних

Рис. 213. Жировой гепатоз.

а - крупнокапельное ожирение гепатоцитов; б-в цитоплазме гепатоцита крупная капля липидов (Л). Я - ядро. Электронограмма. X 12 000.

случаях (интоксикации, гипоксия) ожирение печеночных клеток развивается преимущественно ц е н т р о л о б у л я р н о, в других (белково-витаминная не­достаточность, общее ожирение) - преимущественно перипортально. При резкой жировой инфильтрации печеночные клетки погибают, жировые капли сливаются и образуют расположенные внеклеточно жировые кисты, вокруг кото­рых возникает клеточная реакция, разрастается соединительная ткань.

Различают три стадии жирового гепатоза: 1) простое ожирение, когда де­струкция гепатоцитов не выражена и мезенхимально-клеточная реакция отсут­ствует; 2) ожирение в сочетании с некробиозом гепатоцитов и мезенхимально-клеточной реакцией; 3) ожирение с начинающейся перестройкой дольковой структуры печени. Третья стадия стеатоза печени необратима и рассматривается как предцирротическая. Эволюция жирового гепатоза в цирроз портального типа прослежена при повторных биопсиях печени и доказана в эксперименте. При развитии цирроза на фоне стеатоза жиры из гепатоцитов исчезают. При стеатозе печени возможна желтуха. В ряде случаев жировой гепатоз сочетается с хроническим панкреатитом, невритами.

Гепатит - заболевание печени, в основе которого лежит ее воспаление, выражающееся как в дистрофических и некробиотических изменениях парен­химы, так и в воспалительной инфильтрации стромы. Гепатит может быть пер­вичным, т. е. развиваться как самостоятельное заболевание, или вторич­ным как проявление другой болезни. В зависимости от характера течения раз­личают острый и хронический гепатиты.

Патологическая анатомия острого и хронического гепатитов различна.

Острый гепатит может быть экссудативным и продуктивным. При экс-судативном гепатите в одних случаях (например, при тиреотоксикозе) экссудат имеет серозный характер и пропитывает строму печени (серозный гепатит), в других - экссудат гнойный (гнойный гепатит), может диффузно инфильтриро­вать портальные тракты (например, при гнойном холангите и холангиолите) или образовывать гнойники (пилефлебитические абсцессы печени при гнойном ап­пендиците, амебиазе; метастатические абсцессы при септикопиемии).

Острый продуктивный гепатит характеризуется дистрофией и некрозом ге-патоцитов различных отделов дольки и реакцией ретикулоэндотелиальной систе­мы печени. В результате образуются гнездные или разлитые инфильтраты про-лиферирующих звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток), эн­дотелия, к которым присоединяются гематогенные элементы.

Внешний вид печени при остром гепатите зависит от характера развиваю­щегося воспаления.

Хронический гепатит характеризуется деструкцией паренхиматоз­ных элементов, клеточной инфильтрацией стромы, склерозом и регенерацией печеночной ткани. Эти изменения могут быть представлены в различных сочета­ниях, что позволяет выделить три морфологических в ид а хроническо­го гепатита: активный (агрессивный), персистирующий и холестатический. При хроническом активном гепатите резкая дистрофия и некроз гепатоцитов (де­структивный гепатит) сочетаются с выраженной клеточной инфильтрацией, ко­торая не только охватывает склерозированные портальные и перипортальные поля, но и проникает внутрь дольки.

При хроническом персистирующем гепатите дистрофические изменения гепатоцитов слабо выражены; характерна лишь диффузная клеточная инфильт­рация портальных полей, реже-внутридольковой стромы.

При хроническом холестатическом гепатите наиболее выражены холестаз, холангит и холангиолит, сочетающиеся с межуточной инфильтрацией и склеро­зом стромы, а также с дистрофией и некробиозом гепатоцитов.

Помимо активного, персистирующего и холестатического видов хронического гепатита не­которые исследователи выделяют при вирусных поражениях печени хронический лобулярный гепа­тит, который характеризуется внутридольковыми некрозами групп гепатоцитов и лимфоидно-клеточ-ной инфильтрацией. Термин «лобулярный гепатит» - сугубо описательный (гистотопографиче-ский), подчеркивающий лить локализацию изменений внутри долек печени.

Печень при хроническом гепатите, как правило, увеличена и плотна. Капсу­ла ее очагово или диффузно утолщена, белесовата. Ткань печени на разрезе име­ет пестрый вид.

Этиология и патогенез. Возникновение первичного гепатита, т. е. гепатита как самостоятельного заболевания, чаще всего связано с воздействием гепатотропного вируса (вирусный гепатит), алкоголя (алкогольный гепатит) или лекарств (медикаментозный, или лекарственный, гепатит). Причиной холе­статического гепатита становятся факторы, которые ведут к внеклеточному хо-лестазу и подпеченочной желтухе; определенное значение имеют и лекарства (метилтестостерон, производные фенотиозина и т. д.). Среди первичных гепати­тов наибольшее значением имеют вирусный и алкогольный.

Этиология вторичного гепатита, т. е. гепатита как проявления дру­гой болезни (неспецифический реактивный гепатит), чрезвычайно разнообраз­на. Это - инфекция (желтая лихорадка, цитомегалия, брюшной тиф, дизенте­рия, малярия, туберкулез, сепсис), интоксикации (тиреотоксикоз, гепатотокси-ческие яды), поражения желудочно-кишечного тракта, системные заболевания соединительной ткани и др.

Исход гепатита зависит от характера и течения, от распространенности процесса, степени поражения печени и ее репаративных возможностей. В легких

случаях возможно полное восстановление структуры печеночной ткани. При ост­ром массивном повреждении печени, как и при хроническом течении гепатита, возможно развитие цирроза.

Вирусный гепатит

Вирусный гепатит - вирусное заболевание, характеризующееся преимуще­ственно поражением печени и пищеварительного тракта. Болезнь названа име­нем С. П. Боткина (болезнь Боткина), который в 1888 г. впервые выдвинул науч­но обоснованную концепцию в отношении ее этиологии и патогенеза (инфекци­онная желтуха).

Этиология и эпидемиология. Возбудителями гепатита являются вирусы А (HAV), В (HBV) и дельта (HDV).

HAV - РНК-содержащий вирус гепатита А - вызывает вирусный гепа­тит А. Путь передачи инфекции фекально-оральный от больного человека или вирусоносителя (инфекционный гепатит). Инкубационный период составляет 15-45 дней. Для этого типа гепатита характерны эпидемические вспышки (эпи­демический гепатит). Течение гепатита А, как правило, острое, поэтому он не ведет к развитию цирроза печени.

HBV вызывает вирусный гепатит В, для которого характерен чрескожный механизм передачи: переливание крови, инъекции, татуировка (сывороточный гепатит). Источником инфекции служит больной человек или вирусоноситель. Инкубационный период продолжается 25-180 дней (гепатит с длительным ин­кубационным периодом). Вирусный гепатит В, который может быть как о с т-р ы м, так ихроническим, широко распространен во всех странах мира, при­чем отмечается тенденция к его учащению. Он - частый спутник СПИДа (см. Инфекционные заболевания).

HDV, который является дефектным РНК-вирусом (для его репликации тре­буется «вспомогательная функция» HBV или других гепатовирусов), вызывает вирусный дельта-гепатит. Он может возникать одновременно с вирусным гепати­том В или быть проявлением суперинфекции у носителей HBV. Протекая остро или хронически, дельта-гепатит утяжеляет вирусный гепатит В.

Выделяют также гепатит ни А ни В, возбудитель которого не идентифицирован. Полагают, что эту форму гепатита вызывают два возбудителя с различными сроками инкубации в организме и разными путями передачи (энтеральный, парентеральный). В 50% случаев он имеет хрониче­ское течение.

Наибольшее эпидемиологическое и клиническое значение среди вирусных гепатитов имеет вирусный гепатит В.

Вирусный гепатит В

Этиология. Вирусом гепатита В считают ДНК-содержащий вирус (частица Дейна), включающий три антигенные детерминанты: 1) поверхностный антиген (HBsAg); 2) сердцевидный антиген (HBcAg), с которым связывают патоген-ность вируса; 3) HBeAg, который расценивают как маркер ДНК-полимеразы. Антигены вируса В можно выявить в тканях с помощью гистологических (окра­ски альдегидфуксином, орсеином) или иммуногистохимических методов (ис­пользование антисывороток к HBsAg, HBcAg, HBeAg).

Патогенез. В настоящее время принята вирусно-иммуногенетическая тео­рия патогенеза вирусного гепатита типа В, согласно которой разнообразие его форм связывают с особенностями иммунного ответа на внедре­ние вируса. Считают, что вслед за первичной репродукцией вируса в регио­нарных лимфатических узлах (регионарный лимфаденит) наступает вирусемия,

причем вирус переносится эритроцитами, что ведет к их повреждению, появле­нию антиэритроцитарных антител. Вирусемия обусловливает генерализованную реакцию лимфоцитарной и макрофагальной систем (лимфоаденопатия, гипер­плазия селезенки, аллергические реакции). Гепатотропность вируса позволяет объяснить избирательную его локализацию в гепатоцитах. Однако непосредст­венным цитопатическим действием вирус гепатита В не обладает. Повреждение гепатоцитов обусловлено иммунным цитолизом (реакция эффекторных клеток иммунной системы на антигены вируса), который поддерживается возникающей аутоиммунизацией. Индукция иммунного цитолиза осуществляется иммунными комплексами, содержащими главным образом HBsAg. Иммунный цитолиз ге­патоцитов может быть как клеточным (Т-клеточная цитотоксичность в отноше­нии HBsAg), так и антителозависимым (осуществляется К-клетками). Аутоим-мунизация связана со специфическим печеночным липопротеином, возникаю­щим в результате репликации вируса в гепатоцитах и выступающим в роли ауто-антигена. Иммунный цитолиз ведет к некрозу, который может захватывать раз­личную площадь печеночной паренхимы. В связи с этим различают несколько типов некроза гепатоцитов при вирусном поражении печени: 1) пятнистые, при которых некроз имеет характер цитолитического (колликвационного) или «аци­дофильного» (коагуляционного); 2) ступенчатые, обусловленные периполезом или эмпериополезом лимфоцитов; 3) сливающиеся, которые могут быть мосто-видными (центроцентральные, центропортальные, портопортальные), субмас­сивными (мультилобулярными) и массивными.

Классификация. Различают следующие к л и н и ко-м о р ф о л о г и ч е с-кие формы вирусного гепатита: 1) острую циклическую (желтушную); 2) без­желтушную; 3) некротическую (злокачественную, фульминантную, молниенос­ную) ; 4) холестатическую; 5) хроническую. При первых четырех формах речь идет об остром гепатите.

Патологическая анатомия. При острой циклической (желтушной) форме вирусного гепатита морфологические изменения зависят от стадии заболевания (стадии разгара и выздоровления).

В стадию разгара заболевания (1-2-я неделя желтушного пе­риода) печень (данные лапароскопии) становится увеличенном, плотной и крас­ной, капсула ее напряжена (большая красная печень).

При микроскопическом исследовании (биоптаты печени) от­мечаются нарушение балочного строения печени и выраженный полиморфизм гепатоцитов (встречаются двуядерные и многоядерные клетки), часто в клетках видны фигуры митоза. Преобладает гидропическая и баллонная дистрофия ге­патоцитов, в различных отделах долек встречаются очаговые (пятнистые) и сливные некрозы гепатоцитов (рис. 214), тельца Каунсильмена в виде округлых эозинофильных гомогенных образований с пикнотичным ядром или без ядра (они представляют собой гепатоциты в состоянии коагуляционного некроза с резко уменьшенными в размерах органеллами - «мумифицированные гепато­циты»).

Портальная и внутридольковая строма диффузно инфильтрирована лим­фоцитами и,макрофагами с примесью плазматических клеток, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов (см. рис. 214). Число звездчатых ретикулоэндоте-лиоцитов значительно увеличено. Клетки инфильтрата выходят из портальной стромы в паренхиму дольки и разрушают гепатоциты пограничной пластинки, что ведет к появлению перипортальных ступенчатых некрозов. В различных от­делах долек много переполненных желчью капилляров.

Следует особо подчеркнуть разрушение мембран гепатоцитов, что ведет к «ферментативному взрыву» при остром вирусном гепатите, повышению в сыво­ротке крови активности аминотрансфераз, являющихся маркерами клеточного цитолиза.

Рис. 214. Острый вирусный
гепатит (биопсия печени).
Баллонная дистрофия

и некроз гепатоцитов. Лимфогистиоцитарный ин­фильтрат в портальном тракте и синусоидах.

В стадию выздоровления (4-5-я неделя заболевания) печень при­обретает нормальные размеры, гиперемия ее уменьшается; капсула несколько утолщена, тусклая, между капсулой и брюшиной встречаются небольшие спайки.

При микроскопическом исследовании находят восстановление балочного строения долек, уменьшение степени некротических и дистрофических изменений. Выражена регенерация гепатоцитов, много двуядерных клеток во всех отделах долек. Лимфомакрофагальный инфильтрат в портальных трактах и внутри долек становится очаговым. На месте сливных некрозов гепатоцитов находят огрубение ретикулярной стромы и разрастание коллагеновых волокон. Пучки коллагеновых волокон обнаруживают также в перисинусоидальных пространствах.

При острой циклической форме гепатита частицы вируса и антигены обычно не находят в ткани печени. Лишь при затянувшемся течении гепатита в единич­ных гепатоцитах и макрофагах иногда обнаруживают HBsAg.

При безжелтушной форме гепатита изменения печени по сравнению с ост­рой циклической формой выражены меньше, хотя при лапароскопии находят картину большой красной печени (возможно поражение лишь одной доли). М и-кроскопическая картина иная: баллонная дистрофия гепатоцитов, очаги их некроза, тельца Каунсильмена встречаются редко, резко выражена пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов; воспалительный лимфо­макрофагальный и нейтрофильный инфильтрат хотя и захватывает все отделы долек и портальные тракты, но не разрушает пограничную пластинку; холестаз отсутствует.

Для некротической (злокачественной, фульминантной или молниеносной) формы вирусного гепатита характерен прогрессирующий некроз паренхимы печени. Поэтому печень быстро уменьшается в размерах, капсула ее становится морщинистой, а ткань - серо-коричневой или желтой. При микроскопиче­ском исследовании находят мостовидные или массивные некрозы печени. Среди некротических масс встречаются тельца Каунсильмена, скопления звезд­чатых ретикулоэндотелиоцитов, лимфоцитов, макрофагов, неитрофилов. Резко выражен стаз желчи в капиллярах. Гепатоциты определяются лишь в сохранив­шейся паренхиме на периферии долек, они в состоянии гидропической или бал­лонной дистрофии. В участках, где некротические массы резорбированы и обна-

Рис. 215. Хронический вирусный гепатит В (биопсия печени).

а - активный гепатит; клеточная инфильтрация портальной и внутридольковой склерозированной стромы печени, деструкция гепатоцитов пограничной пластинки; б - персистирующий гепатит; клеточная инфиль­трация склерозированных портальных полей; пограничная пластинка сохранена; дистрофия гепатоцитов.

жена ретикулярная строма, просветы синусоидов резко расширены, полнокров­ны; там же видны многочисленные кровоизлияния.

Если больные не погибают в острый период от печеночной комы, у них фор­мируется постнекротический крупноузловой цирроз печени.

Холестатическая форма гепатита встречается преимущественно у лиц по­жилого возраста. В основе ее лежат внутрипеченочныи холестаз и воспаление желчных протоков. При лапароскопии находят изменения, подобные большой красной печени, но печень с очагами желто-зеленой окраски и подчеркнутым дольковым рисунком. При микроскопическом исследовании пре­обладают явления холестаза: желчные капилляры и желчные протоки порталь­ных трактов переполнены желчью, желчный пигмент накапливается как в гепа-тоцитах, так и в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах. Холестаз сочетается с вос­палением желчных протоков (холангиты, холангиолиты). Гепатоциты централь­ных отделов долек в состоянии гидропической или баллонной дистрофии, встре­чаются тельца Каунсильмена. Портальные тракты расширены, инфильтрирова­ны преимущественно лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами.

Хроническая форма вирусного гепатита представлена активным или пер-систирующим гепатитом (возможен и лобулярный гепатит).

Для хронического активного гепатита характерна клеточная инфильтрация портальной, перипортальной и внутридольковой склерозированной стромы пе­чени. Особенно характерно проникновение инфильтрата из лимфоцитов, макро­фагов, плазматических клеток через пограничную пластинку в печеночную доль­ку, что ведет к повреждению гепатоцитов (рис. 215). Развиваются дистрофия (гидропическая, баллонная) и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит) ,

14 Струков А. И., Серов В. В.

Рис. 216. Хронический вирусный гепатит В.

HBsAg (а) в цитоплазме и HBcAg (б) в ядре гепа-тоцита (в), а, б- Х245000; в- Х20000 (по Новославски).

осуществляемый эффекторными клет­
ками иммунной системы (иммунный
цитолиз). Некрозы могут быть сту­
пенчатыми, мостовидными и субмас­
сивными (мультилобулярными). Сте­
пень распространенности некроза
является критерием степени актив­
ности (тяжести) заболевания. Де­
струкция гепатоцитов сочетается
с очаговой или диффузной пролифе­
рацией звездчатых ретикулоэндоте-
лиоцитов и клеток холангиол. При
этом регенерация паренхимы печени
„ , ; v . . оказывается несовершенной, разви-

«&Л,П{ " / " -^ „ ваются склероз и перестройка ткани

В;Щ^ ? ж " """ "" "■ , печени.

" "" - v В гепатоцитах при электронно-

микроскопическом (рис. 216), имму-ногистохимическом и светооптическом (окраска орсеином) исследовании выявляются маркеры вируса гепатита В - HBsAg и HBcAg. Гепатоциты, содер­жащие HBsAg, напоминают матовое стекло (матово-стекловидные гепатоциты) ; ядра гепатоцитов, содержащих HBcAg, выглядят как бы посыпанными песком («песочные ядра»). Эти гистологические признаки также становятся этиологи­ческими маркерами гепатита В. При хроническом активном гепатите находят очаговую экспрессию HBcAg. Хронический активный гепатит, как правило, про­грессирует в постнекротический крупноузловой цирроз печени.

Хронический персистирующий гепатит (см. рис. 215) характеризуется ин­фильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками склеро-зированных портальных полей. Редко очаговые гистиолимфоцитарные скопле­ния встречаются внутри долек, где отмечаются гиперплазия звездчатых рети-кулоэндотелиоцитов и очаги склероза ретикулярной стромы. Пограничная пла­стинка, как и структура печеночных долек, как правило, сохранена. Дистрофиче­ские изменения гепатоцитов выражены минимально или умеренно (гидропиче-ская дистрофия), некроз гепатоцитов встречается редко. В печени выявляются маркеры антигенов вируса гепатита В: матово-стекловидные гепатоциты, со­держащие HBsAg, реже - «песочные» ядра с HBcAg, тельца Каунсильмена. При хроническом персистирующем гепатите возможна не только очаговая, но и генерализованная экспрессия HBcAg; она может и отсутствовать.

Хронический персистирующий гепатит очень редко прогрессирует в цирроз печени и только в тех случаях, когда трансформируется в активный гепатит.

Внепеченочные изменения при вирусном гепатите проявляются желтухой и множественными кровоизлияниями в коже, серозных и слизистых оболочках, увеличением лимфатических узлов, особенно брыжеечных, и селезенки за счет гиперплазии ретикулярных элементов. При остром гепатите довольно часто воз­никает катаральное воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. В эпителии почечных канальцев, мышечных клет­ках сердца и нейронах ЦНС находят дистрофические изменения. При хрониче-

ском активном гепатите развиваются системные поражения экзокринных желез (слюнных, желудка, кишечника, поджелудочной ж"елезы) и сосудов (васкулиты, гломерулонефрит).

Смерть при вирусном гепатите наступает от острой (некротическая фор. ма) или хронической (хронический активный гепатит с исходом в цирроз) пе­ченочной недостаточности. В ряде случаев развивается гепаторенальный синдром.

Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит - острое или хроническое заболевание печени, свя­занное с алкогольной интоксикацией.

Этиология и патогенез. Алкоголь (этанол) является гепатотоксическим ядом и при определенной концентрации вызывает некроз печеночных клеток. Цитотоксическое действие этанола выражено сильнее и легче совершается в ранее измененной печеночной ткани (жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз). Повторные атаки острого алкогольного гепатита могут вести к разви­тию хронического персистирующего гепатита, который при прекращении упот­ребления алкоголя имеет доброкачественное течение. Однако если употребление алкоголя продолжается, то атаки острого алкогольного гепатита способствуют переходу хронического персистирующего гепатита в портальный цирроз печени. В ряде случаев развивается хронический активный алкогольный гепатит, который быстро заканчивается постнекротическим циррозом печени. В прогрес-сировании алкогольного гепатита определенную роль играет угнетение этанолом регенераторных возможностей печени. Допускается участие и аутоиммунных механизмов, причем в роли аутоантигена, вероятно, выступает алкогольный гиалин.

Патологическая анатомия. Изменения печени при остром и хроническом алкогольном гепатите различны.

Острый алкогольный гепатит имеет хорошо очерченную макроскопичес­кую (лапароскопия) и микроскопическую (биопсия печени) характеристику. Печень выглядит плотной и бледной, с красноватыми участками и нередко с Руб­цовыми западениями. Микроскопическая картина острого алкогольного гепати­та сводится к некрозу гепатоцитов, инфильтрации зон некрозов и портальных трактов неитрофилами, к появлению большого количества алкогольного гиалина (телец Маллори) в цитоплазме гепатоцитов и экстрацеллюлярно (рис. 217). Алкогольный гиалин представляет собой фибриллярный белок, синтезируемый гепатоцитами под влиянием этанола (см. рис. 217), что ведет печеночные клетки к гибели.

Алкогольный гиалин отличается не только цитотоксическим воздействием на гепатоциты, вы­зывая их некроз. Он стимулирует лейкотаксис, обладает антигенными свойствами, что ведет к об­разованию циркулирующих иммунных комплексов. Алкогольный гиалин сенсибилизирует лимфоци­ты, способные к киллерному эффекту, а также коллагеногенез. С циркуляцией в крови иммунных комплексов, содержащих антиген алкогольного гиалина, связаны системные проявления алкогольного гепатита в виде васкулитов и особенно гломерулонефрита.

Острый алкогольный гепатит чаще возникает на фоне жирового гепатоза, хронического гепатита и цирроза. Однако он может развиться также в неизме­ненной печени. Повторные атаки острого алкогольного гепатита на фоне жиро­вого гепатоза или хронического гепатита ведут к развитию цирроза печени. Ост­рый алкогольный гепатит в цирротической печени может протекать с массивны­ми некрозами и заканчиваться токсической дистрофией с летальным исходом. Если острый алкогольный гепатит развивается в неизмененной печени, то при отмене алкоголя и соответствующей терапии структура печени может восстано­виться или появляется фиброз стромы. Но при продолжении употребления ал-

Рис. 217. Острый алкогольный гепатит (биопсия печени).

а - тельце Маллори (алкогольный гиалин), окруженное нейтрофилами; б - скопления гранулярного алко­гольного гиалина вблизи ядра (Я) гепатоцита. Электронограмма. X 15 000.

коголя изменения в печени прогрессируют, ожирение гепатоцитов усиливается, фиброз стромы нарастает.

Хронический алкогольный гепатит чаще проявляется в виде персистирую-щего, очень редко - активного.

При хроническом персистирующем алкогольном гепатите находят ожирение гепатоцитов, склероз и обильную гистиолимфоцитарную инфильтрацию пор­тальной стромы (рис. 218). Для хронического активного алкогольного гепа­тита характерны белковая (гидропическая, баллонная) дистрофия и некроз гепатоцитов на периферии долек, строение которых нарушается. Кроме того, выражена диффузная гистиолимфоцитарная инфильтрация широких и склеро-зированных портальных трактов, причем клетки инфильтрата проникают на пе­риферию долек, окружая и разрушая гепатоциты (ступенчатые некрозы).

Исход алкогольного гепатита в цирроз - обычное явление. Возможно раз­витие и острой печеночной недостаточности.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени - хроническое заболевание, характеризующееся нарастаю­щей печеночной недостаточностью в связи с рубцовым сморщиванием и струк­турной перестройкой печени. Термин «цирроз печени» (от греч. kirrhos - рыжий) ввел Р. Лаэннек (1819), имея в виду особенности морфологических изменений печени (плотная бугристая печень рыжего цвета).

Рис. 218. Хронический
персистирующий алко­
гольный гепатит (биопсия
печени). Ожирение гепа-
тоцитов, склероз и лимфо-
гистиоцитарная инфиль­
трация стромы порталь­
ных трактов.

Классификация. Современные классификации цирроза печени учитывают этиологические, морфологические, морфогенетические и клинико-функциональ-ные критерии.

Основное клиническое значение в настоящее время имеют вирусный, алко­гольный и билиарный циррозы печени. Вирусный цирроз печени развивается обычно после гепатита типа В, а алкогольный, как правило, после множествен­ных атак алкогольного гепатита. В развитии первичного билиарного цирроза придают значение как аутоиммунной реакции в отношении эпителия внутрипе-ченочных желчных протоков, так и нарушению обмена желчных кислот; не исключается также связь с вирусным гепатитом (холестатическая форма) и влияние лекарственных средств.

Среди обменно-алиментарных циррозов особую группу составляют циррозы накопления, или тезаурисмозы, которые встречаются при гемохроматозе и гепа-тоцеребральной дистрофии (болезнь Вильсона - Коновалова).

Патологическая анатомия. Характерными изменениями печени при циррозе являются дистрофия и некроз гепатоцитов, извращенная регенерация, диффуз­ный склероз, структурная перестройка и деформация органа.

Печень при циррозе плотная и бугристая, размеры ее чаще уменьшены, реже - увеличены.

Руководствуясь морфологическими особенностями цирроза, различают его макроскопические и микроскопические виды. Макроскопи­чески в зависимости от наличия или отсутствия узлов-регенераторов, их вели­чины и характера выделяют следующие виды цирроза: неполный септальный, мелкоузловой, крупноузловой, смешанный (мелко-крупноузловой).

При неполном септальном циррозе узлы-регенераторы отсутствуют, парен­химу печени пересекают тонкие септы, часть которых заканчивается слепо. При мелкоузловом циррозе узлы регенерации одинаковой величины, обычно не более 1 см в диаметре. Они имеют, как правило, монолобулярное строение; септы в них

узкие. Для крупноузлового цирроза характерны узлы регенерации разной вели­чины, диаметр больших из них составляет 5 см. Многие узлы мультилобулярные, с широкими септами. При смешанном циррозе сочетаются признаки мелко- и крупноузлового.

Гистологически определяется резкое нарушение долькового строения пече­ни с интенсивным фиброзом и формированием узлов регенерации (ложных долек), состоящих из пролиферирующих гепатоцитов и пронизан­ных соединительнотканными прослойками. В ложных дольках обычная радиар-ная ориентация печеночных балок отсутствует, а сосуды расположены непра­вильно (центральная вена отсутствует, портальные триады обнаруживаются непостоянно).

Среди микроскопических видов цирроза, исходя из особенностей построения узлов-регенератов, выделяют монолобулярный цирроз, если узлы-регенераты захватывают одну печеночную дольку, мультилобулярный, если они строятся на нескольких печеночных дольках, и мономультилобулярный - при сочетании первых двух видов цирроза.

Морфогенез. Ключевым моментом в генезе цирроза являются дистрофия (гидропическая, баллонная, жировая) и некроз гепатоцитов, возникающие в связи с воздействием различных факторов. Гибель гепатоцитов ведет к усилен­ной их регенерации (митозы, амитозы) и появлению узлов-регенератов (ложных долек), окруженных со всех сторон соединительной тканью. В синусоидах лож­ных долек появляется соединительнотканная мембрана (капилляризация сину-соидов) , в результате связь гепатоцита со звездчатым ретикулоэндотелиоцитом прерывается. Так как кровоток в псевдодольках затруднен, основная масса кро­ви воротной вены устремляется в печеночные вены, минуя ложные дольки. Этому способствует и появление в соединительнотканных прослойках, окружающих псевдодольки, прямых связей (шунтов) между разветвлениями воротной и пече­ночных вен (внутрипеченочные портокавальные шунты). Нарушения микроцир­куляции в ложных дольках ведут к гипоксии их ткани, развитию дистрофии и некроза гепатоцитов. С нарастающими дистрофическими и некротическими из­менениями гепатоцитов связаны проявления печеночно-клеточной недостаточ­ности.

Регулярное употребление этилового спирта приводит к необратимым нарушениям функциональной активности внутренних органов и головного мозга. Но главной мишенью токсичного соединения всегда становиться печень, ответственная за нейтрализацию всех ядовитых веществ , проступающих в организм человека из окружающей среды. Приходит время, когда биологический барьер не способен полноценно выполнять свою работу – у человека развивается острая алкогольная токсическая жировая дистрофия печени. Опасность патологии заключается в малой выраженности симптоматики. Это является серьезным препятствием для лечения заболевания на начальной стадии.

Механизм развития жировой патологии печени при алкогольной интоксикации

Токсическая жировая дистрофия печени – скопление капель жира внутри печеночных клеток , причиной которого становится длительный прием спиртных напитков. Эта патология диагностируется у всех алкоголиков независимо от пола и изначального состояния здоровья. Заболевание считается первым этапом повреждения гепатоцитов (основных структурных элементов печени). При отсутствии врачебного вмешательства дистрофические изменения нарастают, провоцируя развитие гепатитов и цирроза.

Неважно, какие алкогольные напитки, с каким процентным содержанием в них чистого этанола употребляет человек. Острая жировая дистрофия образуется даже у людей, регулярно выпивающих после работы бутылку пива. Риск развития патологии повышается при однообразном рационе питания.

Печень является одним из важнейших органов, отвечающих за метаболизм липидов. Жиры, которые содержатся в продуктах питания, попадают в желудочно-кишечный тракт. С помощью ферментативных соединений липиды расщепляются, а затем поступают в кровяное русло. Потоком крови они переносятся в печень для дальнейшей переработки. Жировые клетки трансформируются в полезные вещества, которые необходимы организму человека для нормального функционирования. К ним относятся:

• фосфолипиды;
• холестерин;
• триглицериды.

Острая жировая токсическая дистрофия развивается при накоплении в клетках печени более 10% липидов, состоящих в основном из триглицеридов. Концентрация жировых скоплений в биологическом фильтре при длительной алкогольной интоксикации может составлять более 50% от всей массы гепатоцитов . Вероятность быстрого прогрессирования острой алкогольной дистрофии, или гепатоза, зависит от наследственной предрасположенности к появлению привыкания, наличия заболеваний эндокринной системы, употребления жирной и жареной пищи.

Разновидности жировой дистрофии печени при хронической интоксикации

При диагностировании пациентов с острой токсической жировой дистрофией при помощи компьютерной или магнитно-резонансной томографии специалисты отмечают различное распределение триглицеридов во всех отделах печени. Это позволяет классифицировать заболевание по морфологическим признакам:

1. Диссеминированная очаговая. Этот вид патологии характеризуется отсутствием явных признаков деформации гепатоцитов. В печени образуется несколько обширных скоплений триглицеридов, локализованных в одном отделе .
2. Диссеминированная выраженная. При данной форме заболевания липиды распределяются в различных печеночных отделах (долях) и способны провоцировать незначительное количество симптомов, например, ноющие боли в подреберье.
3. Зональная. Триглицериды обнаруживаются во всех отделах печени, повреждая обширные участки. Признаки мало выражены, их можно спутать с симптомами различных заболеваний внутренних органов.
4. Диффузная. Липиды равномерно располагаются во всех гепацитах биологического фильтра, значительно снижая функциональную активность печени. Человек испытывает тошноту, тяжесть в боку, сильную усталость.

Алкогольная интоксикация становится причиной возникновения редкой формы жировой дистрофии – синдрома Циве . После поступления в организм человека значительной дозы этилового спирта происходит отравление не только печени, но и всех внутренних органов, а также головного мозга. После гибели нейронов снижаются процессы регуляции систем жизнедеятельности, клетки и ткани не способны выполнять свои функции. Такое состояние является предрасполагающим для синдрома Циве, который характеризуется такими нарушениями:

• в крови появляется значительное количество шлаков, токсических соединений, продуктов распада биологически активных веществ;
• увеличивается концентрация билирубина, красящего ингредиента желчи, образующегося после распада красных кровяных телец;
• повышается уровень холестерина, соединения органического происхождения, содержащегося в клеточных мембранах и ухудшающего кровоток.

Помимо изменения состава крови, при острой жировой токсической дистрофии развивается гемолитическая анемия. В крови снижается содержания гемоглобина, отвечающего за доставку молекулярного кислорода к тканям.

Основной причиной низкого уровня гемоглобина становится гибель эритроцитов из-за возникшего дефицита токоферола. Это биологически активное вещество синтезируется и накапливает в печени при нормальном состоянии здоровья. Синдром Циве хорошо поддается медикаментозной терапии, но только при полном отказе от употребления алкогольных напитков.

Клиническая картина острой жировой дистрофии

Симптоматика гепатоза на первоначальном этапе схожа с патологическими признаками болезни Боткина, при которой здоровье пациента быстро ухудшается. Значительно повреждается центральная и периферическая нервная система , что провоцирует появление многочисленных расстройств мозговой деятельности:

1. У человека развивается бред.
2. Он не способен долго находиться в одном положении.
3. Происходит нарушение работы пищеварительной системы.
4. Снижаются тактильные, мышечные и сухожильные рефлексы.

Психические расстройства при алкогольной интоксикации настолько сильные, что дальнейшее лечение острой токсической жировой дистрофии возможно только в условиях стационара. Патологический процесс при гепатозе может развиваться по иному сценарию. Центральная система реагирует на перерождение и разрушение гепатоцитов следующим образом:

• появляется апатия, депрессия, безразличие к происходящему;
• снижается жизненный тонус;
• возникает сонливость.

Если человеку в таком состоянии не оказывается врачебная помощь, то он впадает в бессознательное состояние. Развивается печеночная кома, при которой биологический фильтр не способен выполнять свои функции по очищению крови от токсических соединений и продуктов метаболизма. Летальный исход наступает через определенный временной промежуток, находящийся в зависимости от изначального состояния организма.

Острая жировая токсическая дистрофия на последней стадии диагностируется у людей, которые употребляли спиртные напитки не менее 10 лет. Такое заболевание крайне трудно поддается терапии из-за значительного замещения гепатоцитов клетками жира и соединительной тканью.

Этиловый спирт в большом количестве оказывает гепатотоксическое действие. Острая жировая дистрофия не только способна провоцировать появление заболеваний, но часто сама становится сигналом для дальнейшего диагностирования цирроза или алкогольного гепатита . В большинстве случаев на ранней стадии патологии развивается жировая инфильтрация печени, или стеатоз. Это самый распространенный среди алкоголиков гепатоз, характеризующийся накоплением жировых клеток в гепатоцитах и стабильным течением. Когда стеатоз протекает на фоне воспалительного процесса, то образуется стеатогепатит – прогрессирующая в фиброз или цирроз патология. Токсическая жировая дистрофия, как правило, протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при диагностировании других заболеваний. Могут появляться такие признаки накопления триглицеридов в клетках печени:

1. Тяжесть и неприятные ощущения правом подреберье, усиливающиеся при физических нагрузках.
2. Периодически возникающая тошнота и горький привкус во рту.
3. Утомляемость, головокружения, слабость.

Если человек на этой стадии гепатоза перестает употреблять алкогольные напитки, то при соблюдении всех рекомендаций врача полное выздоровление наступает уже через несколько недель.

Острая алкогольная токсическая жировая дистрофия печени похожа на клиническую картину хронического отравления этиловым спиртом:

• избыточный вес или истощение;
• повышенное почечное и (или) артериальное давление;
• тремор верхних и нижних конечностей;
• припухлость грудных, ушных желез;
• повышенная потливость;
• красный цвет лица и ладоней;
• расширение поверхностных мелких сосудов.

Если у человека есть в наличии 4-5 из этих признаков, то у него диагностируется хроническая интоксикация. Это же свидетельствует об острой жировой дистрофии печени. Помимо накопления триглицеридов в гепатоцитах, у алкоголиков одновременно развивается панкреатит, эрозивный гастрит, хронический гломерулонефрит. Также снижается способность сердечной мышцы нормально перекачивать кровь. Вследствие нарушения метаболизма биологически активных веществ в организме возникает острый дефицит витаминов и микроэлементов, что становится причиной появления мегалобластной анемии.

Факторы, провоцирующие жировую дистрофию

Основная причина острой жировой токсической дистрофии – злоупотребление спиртными напитками. Для возникновения заболевания необязательно принимать этиловый спирт ежедневно, достаточно выпивать этанол редко, но в больших дозах. Печень не способна сразу переработать значительное количество алкоголя. После проникновения в ее клетки токсинов происходит расщепление молекул этилового спирта до ядовитого соединения ацетальдегида.

Когда в организм человека попадает небольшая доза этанола, то при участии особых ферментов он разлагается на безобидную уксусную кислоту. Она выводится мочевыделительной системой без всяких последствий для здоровья.

А вот высокая концентрация алкоголя полностью не метаболизируется гепатоцитами, поэтому происходит серьезное отравление. Нарушается не только работа всех систем жизнедеятельности – страдает и сама печень. Ведь в ней остается токсичный ацетальдегид, который непосредственно повреждает печеночные клетки. К осложняющим жировую дистрофию факторам также относятся:

1. Гибель гепатоцитов развивается быстрее, чем происходит их восстановление при помощи фармакологических препаратов. На месте поврежденных клеток печени образуется грубая соединительная ткань.
2. Гипоксия тканей. После разрушения красных телец в кровяном русле накапливается молекулярный кислород, в то время как все клетки ощущают его острый дефицит.
3. Снижение объема. После появления фиброзных участков в долях печени снижается площадь активно функционирующей поверхности.
4. Нарушение процессов обмена. Дефицит белковых ингредиентов провоцирует избыточную отечность тканей.

Из-за расстройства регуляции метаболизма центральной нервной системой происходит нарушение процессов обмена в самом биологическом фильтре. Триглицериды проникают в цитоплазму гепатоцитов и начинают накапливаться в них. Ядро смещается к оболочке, что делает внутреннее состояние клетки крайне нестабильным.

Острая токсическая жировая дистрофия стремительно развивается за короткий срок при совокупности следующих негативных факторов:

• употребление этилового спирта более трех дней подряд;
• прием алкогольных напитков со значительным временным промежутком, но в большом количестве;
• генетическая предрасположенность к развитию физической и психологической зависимости;
• дефицит в рационе питания продуктов с большим содержанием белка;
• избыточная масса тела, нарушение метаболизма в результате эндокринных заболеваний в анамнезе.

При наличии воспалительного процесса в печени, который имеет вирусную этиологию, перерождение гепатоцитов в соединительную ткань значительно ускоряется. Поэтому при диагностировании токсической жировой дистрофии специалисты обязательно проводят посев биологического образца в питательную среду. Патологии, спровоцированные вирусами, имеют несколько другую схему лечения.

Основные симптомы жировой дистрофии печени

Так как на начальной стадии жировой инфильтрации ярко выраженные симптомы практически отсутствуют, то патологию опытные врачи выявляют при проведении дифференциальных методов диагностики. По мере накопления триглицеридов клетками печени нарастает выраженность негативных признаков алкогольной дистрофии:

1. На всей поверхности кожных покровов появляются сосудистые «сеточки» и «звездочки» красноватого оттенка, в основном локализованные на щеках.
2. На подошвах утолщается и краснеет кожа.
3. У мужчины жировая ткань начинает распределяться по женскому типу: руки и ноги становятся более тонкими, округляются бедра, грудные железы укрупняются.
4. Замедляется рост волос в подмышечных впадинах и на лобке.
5. Уменьшается объем тканей яичек, снижается их функциональная активность.
6. Возникает половая дисфункция и импотенция – мужчина не может совершить полноценный половой акт.
7. Сухожилия на ладони уплотняются и приобретают форму жгута. Это приводит к ограничению функции ладони, она не способна сгибаться под правильным углом.
8. Кожные покровы и слизистые оболочки постепенно желтеют, в итоге окрашиваются даже глазные склеры.
9. Нарушается работа желудочно-кишечного тракта: алкоголика мучает постоянная тошнота и рвота, метеоризм, изжога, кислая отрыжка, вздутие живота.
10. Снижается перистальтика кишечника на фоне развития хронических запоров или диареи.
11. Снижается аппетит, что становится причиной дефицита массы тела.
12. Возникают боли в правом подреберье, которые могут отдавать в левую часть туловища.

Вышеперечисленные симптомы острой жировой токсичной дистрофии могут появляться все сразу или человека беспокоят лишь некоторые из них. Если алкоголик продолжает употреблять спиртные напитки, то заболевание начинает обостряться рецидивами. В этот период признаки патологии ощущаются сильнее: боли становятся резкими, открывается мучительная рвота.

Лечение алкогольной жировой дистрофии

Так, совокупность симптомов жировой инфильтрации схожа с клиникой алкогольного гепатита, болезни Боткина и цирроза, пациентам проводится диагностирование с помощью новейших инструментальных методик. Важной частью обследования является биопсия взятого у человека образца печеночной ткани. Процедура относится к инвазивным способам – в области печени делается прокол специальными инструментами, чтобы изъять материал для исследования.

Перед тем как проводить диагностику и медикаментозную терапию жировой дистрофии пациенту настоятельно рекомендуется изменить привычный образ жизни: необходимо прекратить употребление любых алкогольных напитков и соблюдать щадящую диету с большим содержанием богатых белками продуктов.

Лечение гепатоза начинается с проведения дезинтоксикационной терапии (гемосорбция, плазмаферез). После устранения накопившихся токсичных соединений доктор назначает фармакологические препараты в виде капельниц и таблеток для восстановления поврежденных клеток печени. Улучшить общее состояние организма человека помогает длительный прием иммуностимуляторов, витаминов и микроэлементов.

Токсической дистрофией печени (на латыни: dystrophya hepatis toxica) называется специфический синдром, клиническая и морфологическая особенность которого – массивный некроз ткани печени. Следствие – развитие острой печеной недостаточности.

Патология развивается под воздействием разнообразных факторов. Распространенная причина возникновения – вирусный гепатит. Частыми факторами, провоцирующими заболевание служат интоксикации веществами, поражающими в первую очередь гепатоциты.

• экзогенные – отравления, спровоцированные извне. Интоксикации пищевым спиртом, растительными ядами (грибами), промышленными ядовитыми веществами (инсектициды, нафталин, хлороводород). Острая токсическая дистрофия может быть вызвана избыточным приемом лекарственных препаратов. К наиболее гепатотоксичным относятся: сульфаниламидные соединения, противотуберкулезные препараты, тетрациклины, симпатомиметики и антидепрессивные средства;
• эндогенные отравления – спровоцированные внутренними факторами. К ним относятся: эклампсия беременных (токсикоз), токсикоз на фоне избытка гормонов щитовидной железы (тиреотоксикоз).

Больные с циррозом входят в группу риска. Такие пациенты предрасположены к воздействию провоцирующих факторов. Токсическая дистрофия у них вызывается: хирургическим вмешательством, сопутствующей инфекцией, избыточным приемом диуретиков.

Стадии заболевания

Условно, синдром можно разделить на основании макро- и микроскопических показателей на несколько стадий: желтой и красной дистрофии, подострая форма.

Стадии токсической дистрофии:

1. Стадия желтой дистрофии (первые 7 дней). При макроскопическом исследовании – масса печени уменьшена, она желтого цвета. При микроскопическом анализе видны области некроза клеток печени в районе центрального отдела дольки с появлением белково-липидного детрита в области очагов некроза. Гепатоциты, находящиеся в области периферии дольки – в состоянии жировой дистрофии.
2. Красная дистрофия (вторая неделя). Печень уменьшается еще значительнее и происходит оголение стромы дольки. На разрезе заметен красный оттенок печени. Некротизированные гепатоциты подвергаются лизису и происходит резорбция. Эта стадия наиболее опасна, так как велика вероятность летального исхода на фоне острой печеночной дисфункции.
3. Подострая дистрофия (третья неделя). Если пациент не скончался от печеночной недостаточности в стадии красной дистрофии, то начинается процесс регенерации в области центрального отдела дольки. Развивается крупноузловой постнекротический цирроз.

Патологическая анатомия

Главной особенностью токсической дистрофии, с точки зрения морфологии, является прогрессирующий некроз гепатоцитов. По локализации некроз может быть зональным или диффузным. Зональный некроз чаще поражает зону воротной вены или может быть центролобулярным. Диффузный – поражает различные области печеночных долек.

Согласно масштабу некротического поражения печени различают:

В зависимости от особенностей изменений морфологической структуры, различают стадии желтой и красной дистрофии печени.

Желтая дистрофия

Данная стадия характеризуется некротическими изменениями. В этой стадии токсического поражения масса печени уменьшается, видны участки западения капсулы и ее структура становится морщинистой. Характерной особенностью является желтый или коричневато-серый цвет печени на разрезе.

Описание микропрепарата: наблюдаются безъядерные массы некротизированных гепатоцитов в очагах поражения. Цвета при микроскопии: заметны розовые белковые зернышки детрита (при окраске эозином) и темно-фиолетовые зерна ядерного хроматина (если окрашивать микропрепарат гемотоксином). Для области некроза характерно увеличение числа сегментоядерных лейкоцитов, макрофагов и клеток Купфера.

Красная дистрофия

Стадия характеризуется еще более значительным уменьшением печени с появлением красного оттенка на разрезе. Происходит обнажение ретикулярной стромы, а некротические массы подвергаются лизису и последующей резорбции.

Подострая стадия

При подостром течении токсической дистрофии происходит уменьшение размеров печени с появлением большого количества мелких участков гранулярной ткани, возникшей на месте некроза.

Микропрепарат указывает на наличие кровоизлияний, остатка детрита и выпирающих узелков регенерированной ткани. Подострое течение токсической дистрофии печени зачастую заканчивается формированием крупноузлового цирроза с появлением соединительной ткани в виде прослоек в областях очага некроза.

Симптомы заболевания

Токсическая дистрофия может сопровождаться целым рядом специфических симптомов, которые могут возникать как на уровне ЦНС, так иметь место и органические проявления.

Гепатоцеребральная недостаточность, возникающая на фоне заболевания, характеризуется следующими симптомами:

• гиперрефлексия с усилением сухожильных рефлексов;
• повышение общего тонуса мышц;
• мидриаз;
• бредовые состояния.

Также, для синдрома характерны:

• не проходящие болевые ощущения в области правого подреберья;
• учащение дыхания и пульса с последовательным повышением, а затем понижением температуры тела;
• боли в брюшной полости (реже, боли в пояснице);
• нарушения пищеварения;
• прогрессирующая желтуха со значительным повышением показателей билирубина;
• геморрагический синдром (кожные кровоизлияния, маточные и носовые кровотечения, рвота с кровью);
• появление отеков;
• асцит.

Лечение

Лечение токсической дистрофии, чаще всего, сводится к симптоматической терапии. Главная сложность лечения – поражение многих систем, что вызывает большое количество функциональных нарушений.

Главные принципы лечения это:

1. Устранение провоцирующего фактора.
2. Стабилизация мембран гепатоцитов.
3. Коррекция метаболических нарушений.
4. Улучшение процесса регенерации ткани.
5. Возвращение к норме лимфообращения.
6. Терапия ишемии.

Появление симптомов токсической дисфункции печени требует госпитализации!

Лечение включает в себя удаление содержимого двенадцатиперстной кишки при помощи специального зонда. Желательно использование клизм для промывания кишечника. Применяются антибиотики для перорального введения с широким спектром антимикробной активности (пенициллины, аминогликозиды) для предотвращения сопутствующих инфекций. Для восстановления запасов гликогена используется раствор глюкозы 5%. Также терапия токсической дистрофии печени включает:

• введение раствора калия хлорида;
• 10–12 единиц инсулина;
• 5% раствор витамина С (до 10 мл);
• р-р Рингера;
• гемодез (по 400–500 мл/сутки);
• ацидоз корректируют применением раствора гидрокарбоната натрия
• ко-карбоксилаза;
• эссенциальные фосфолипиды, необходимые для стабилизации мембран гепатоцитов;
• витаминные комплексы (группа B, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота);
• 0,5% р-р липоевой кислоты (по 4–6 мл/сутки внутримышечно);
• для профилактики геморрагического синдрома применяются: викасол, гамма-аминокапроновая кислота, этамзилат и другие гемостатики;
• для борьбы с гипераммониемией (повышение уровня аммиака в крови), используется раствор орнитина и глутаминовой кислоты;

Кроме медикаментозных методов лечения используют также плазмаферез, ГБО (гипербарическая оксигенация) и метод гемосорбции.

Прогноз и профилактика

Прогноз при токсической дистрофии неблагоприятный. Это объясняется нарушением нормального функционирования сразу множества систем. Наиболее распространенной причиной смерти при прогрессирующем течении являются: острая печеночная недостаточность и почечная дисфункция.

При подостром течении прогноз может быть более оптимистичным, пациент выживает с переходом заболевания в крупноузловой постнекротический цирроз.

Профилактика синдрома подразумевает своевременное выявление и лечение гепатитов. Соблюдение техники безопасности при работе с гепатотоксичными веществами в быту и в производстве. Соблюдение правил рационального приема лекарственных препаратов. Внимательное обращение с потенциально опасными и продуктами питания (грибы).

Токсическая дистрофия печени (dysrophia hepatis toxica; синоним: острая желтая печени, гепатодистрофия, массивный печени)

Клинически отмечаются уменьшение размеров печени и все симптомы печеночной недостаточности. Наблюдаются мышечная слабость, потеря аппетита, рвота, головокружения, нарушения сна. чаще интенсивная, в редких случаях отсутствует. Нередко отмечаются боли, иногда принимающие печеночной колики, появляется печеночный , выражены явления геморрагического диатеза, проявляющеюся кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, носовыми, маточными, желудочно-кишечными кровотечениями. Может наблюдаться отечно-асцитический синдром. повышается чаще в терминальной стадии. Характерны нервно-психические расстройства (мышечные подергивания, двигательное , галлюцинации, и др.) вплоть до развития печеночной комы. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, сдвигами . Могут наблюдаться признаки поражения других органов. При остром течении Т. д. п. размеры печени прогрессивно уменьшаются вплоть до полного исчезновения печеночной тупости, при подостром процессе уменьшение органа происходит в меньшей степени. Могут наблюдаться макроцитарного характера, увеличение числа лейкоцитов, нарушения в свертывающей системе крови ( , дефицит факторов II, V и VII, снижение протромбинового времени, содержания плазминогена, тромбопластина и др.). Возрастает уровень билирубина (в 5 раз и более), желчных кислот, мочевины, остаточного азота, развиваются тяжелые нарушения электролитного баланса, выявляются резкие сдвиги функциональных печеночных проб (тимоловой, бромсульфалеиновой), снижается содержание холестерина, альбуминов. Высокая вначале аминотрансфераз, лактатдегидрогеназ и других ферментов с прогрессированием процесса приобретает тенденцию к снижению. В моче появляются и эритроциты, отмечаются , билирубинурия, иногда .

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины, данных лабораторных исследований. Т. д. п. можно заподозрить в случаях сочетания желтухи с тяжелыми нервно-психическими расстройствами. Признаком развивающейся Т. д. п. является также нарастание желтухи на фоне прогрессирующего уменьшения размеров печени. Диагноз затруднен при бурном развитии процесса и отсутствии желтухи. В этом случае при дифференциальной диагностике следует иметь в виду диабетическую, уремическую, церебральную, гипогликемическую надпочечниковую, тиреотоксическую и другие виды комы (Кома). При выраженном болевом синдроме может возникать необходимость исключения желчнокаменной болезни (Желчнокаменная болезнь), при которой развивается обычно после появления болей, отсутствуют выраженные сдвиги биохимических показателей крови. В сомнительных случаях показаны ультразвуковое исследование (см. Ультразвуковая диагностика) и Лапароскопия .

Лечение проводят по общим принципам лечения печеночной недостаточности. С целью удаления и подавления образования в организме токсических веществ назначают диету с ограничением белка в суточном рационе до 50 г (в период предвестников комы его полностью исключают), регулярно промывают с помощью сифонных клизм, непрерывно отсасывают . Связывание аммиака в крови достигается внутривенными введениями орницетила (5-10 г в сутки), глутаминовой кислоты (25-100 мл 1% раствора). С дезинтоксикационной целью, а также для восстановления и поддержания кислотно-щелочного равновесия, электролитного баланса и других метаболических нарушений внутривенно вводят глюкозы, гидрокарбоната натрия, хлорида калия, аскорбиновой кислоты, гемодез и другие растворы. Назначают РР и группы В, эссенциале, липоевую кислоту, кокарбоксилазу. Проводят коррекцию нарушений гемостаза, профилактику инфекции. Эффективно, особенно при Т. д. п. вирусной этиологии, применение кортикостероидов, Используют (см. Плазмаферез , Цитаферез), Гемодиализ. Больные нуждаются в тщательном динамическом врачебном наблюдении за состоянием нервно-психического статуса, размерами печени, биохимическими показателями крови.

Прогноз крайне серьезен. При прогрессирующем процессе больные обычно погибают острой печеночной или почечной недостаточности. Считают, что у больных с хроническими заболеваниями печени в связи с развитием обширных коллатералей и наличием достаточных резервных возможностей органа при Т. д. п. более благоприятный. Описаны единичные случаи выздоровления, например беременных; при подостром процессе возможен переход в постнекротический крупноузловой .

Библиогр.: Гальперин Э.И., Семендяева М.Е. и Неклюдова Е.А. Недостаточность печени, М., 1978; Логинов А.С. и Ю.Е. Хронические и циррозы печени, М., 1987, Хазанов А.И. заболеваний печени, с. 264, М., 1988; Шувалова Е.П. и Рахманова А.Г. Печеночная недостаточность при вирусном апатите. М., 1986.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Токсическая дистрофия печени" в других словарях:

ТОКСИЧЕСКАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ - (Dystrophia hepatis toxica), болезнь печени, характеризующаяся дистрофическими процессами в печёночных клетках. Болеют все виды домашних и сельскохозяйственных животных, у поросят иногда принимает массовый характер.Причины болезни —… … Ветеринарный энциклопедический словарь Медицинская энциклопедия - (toxicoses gravidarum, синоним гестозы) патологические состояния беременных, причинно связанные с развивающимся плодным яйцом и, как правило, исчезающие в послеродовом периоде. Токсикоз, проявляющийся в первые 20 нед. беременности, обычно… … Медицинская энциклопедия

ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ - – патологические состояния беременных, причинно связанные с развивающимся плодным яйцом и, как правило, исчезающие в послеродовом периоде. Токсикоз, проявляющийся в первые 20 нед беременности, обычно называют ранним, после 20 нед беременности –… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Торговое название 80% ного водного раствора пищевой уксусной кислоты (См. Уксусная кислота), получаемой в промышленности уксуснокислым брожением спиртовых жидкостей (см. Брожение). У. э. применяется для приготовления маринадов, консервов… … Большая советская энциклопедия